宋鳳英

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，由于現(xiàn)在女性婚前同居、婚前人流術(shù)的增多，發(fā)病率逐年增高，約95%以上為輸卵管妊娠，故保留生育功能的治療成為必然。同時由于陰道超聲檢查，血β-HCG水平測定的廣泛應用，80% ～90%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，為異位妊娠保守性手術(shù)(治療)創(chuàng)造了有利的條件，異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。以甲氨蝶呤(MTX)為主的藥物治療和腹腔鏡下保守性手術(shù)已成為異位妊娠治療的主流，2008年1月至2010年12月期間我院應用腹腔鏡行保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠35例，取得很好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2010年12月3年間住院患者穩(wěn)定型異位妊娠，要求保留輸卵管者35例，行腹腔鏡保守性手術(shù)治療。年齡19～31歲，平均26歲，未婚者10例、已婚未產(chǎn)者12例、已婚已產(chǎn)者13例，其中有流產(chǎn)史者18例、有手術(shù)史者7例、35例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間35～60 d，單純不規(guī)則陰道出血16例、單純下腹痛者10例、不規(guī)則陰道出血伴下腹痛者4例、停經(jīng)后單純陰道超聲發(fā)現(xiàn)5例，35例患者均經(jīng)陰道超聲檢查和血β-HCG測定排除宮內(nèi)妊娠。附件包塊直徑在3～4 cm，血β-HCG 300～5800 mIU/ml，腹腔子宮直腸窩有少量積液或無積液，患者生命體征平穩(wěn)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能、凝血四項、心電圖、胸透、陰道超生、血β-HCG測定

1.2.2 麻醉方法 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.3 體位及穿刺孔 麻醉成功后取膀胱截石頭低臀高位，橫行切開臍孔上緣皮膚10 mm，氣腹針穿刺注入CO2形成人工氣腹，壓力設定為14 mm Hg，用10 mm Trocar穿刺(稍瘦者可直接穿刺)植入腹腔鏡，于麥氏點及麥氏對應點分別以5、10 mmTrocar穿刺，置入操作器械，鏡下探查腹腔、子宮形態(tài)、附件，了解妊娠部位，包塊大小，有無破口，腹腔積血及盆腔有無粘連等情況。

1.2.4 手術(shù)方法

1.2.4.1 對于輸卵管峽部、壺腹部妊娠未破裂者行輸卵管切開取胚術(shù)(開窗術(shù))于輸卵管妊娠腫塊最膨出部位，沿輸卵管軸用雙極電凝鉗縱行電凝約1.5～2 cm，剪刀剪開電凝部位。勺鉗鉗出妊娠組織積血塊或用吸引器吸出，切開部位出血者雙極電凝鉗止血，生理鹽水沖洗腹腔，放術(shù)爾泰或創(chuàng)面放置聚乳酸防粘連凝膠。

1.2.4.2 對于輸卵管妊娠流產(chǎn)型者于病灶近子宮端用無創(chuàng)傷彈簧鉗逐漸向遠端擠壓直至妊娠物從傘端排出，用勺鉗自操作口取出，生理鹽水沖洗腹腔，查有無出血(多無出血)，有出血者雙極電凝鉗電凝止血，放術(shù)爾泰100 ml放粘連。

1.2.4.3 卵巢妊娠者行部分切除，電凝止血、妊娠組織用勺鉗取出，生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)爾泰防粘連。各類妊娠物取出時均在直視下取出。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況35例異位妊娠中均未破裂，輸卵管壺腹部妊娠29例，其中流產(chǎn)型16例，輸卵管峽部妊娠3例。對15例活性較強的妊娠組織取出后于病變部位系膜內(nèi)注射MTX 20～30 mg以防術(shù)后PEP發(fā)生。卵巢妊娠1例行卵巢部分切除。間質(zhì)部妊娠2例怕術(shù)中出血多數(shù)行中轉(zhuǎn)開腹。18例伴有輕、中度盆腔粘連予以分離。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積血50～100 ml。

2.2 術(shù)后恢復情況，術(shù)后6 h進食，并下床活動，自解小便術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過38℃2例，給予消炎痛栓塞肛體溫降至正常，術(shù)后住院3～5 d，血β-HCG術(shù)后1～3 d監(jiān)測，大部分下降至20%以上，2周內(nèi)降至正常，1例術(shù)后下降＜20%，給予米非司酮 +MTX 聯(lián)合治療，米非司酮50 mg，2次/d，5 d，MTX 20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，5 d，也于20 d內(nèi)降至正常。

2.3 術(shù)后輸卵管通常情況 35例均于術(shù)后1個月經(jīng)凈3 d來院復診行輸卵管通暢檢查。其中23例雙側(cè)輸卵管通暢、9例通而不暢、3例不通;對9例通而不暢者行子宮輸卵管造影見造影劑通過緩慢，術(shù)后給予抗炎及中藥治療，3例不通者行宮腔鏡下導絲疏通，其中1例成功、2例失敗。隨訪至今18例宮內(nèi)妊娠，其余失訪。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)不僅具有切口小、損傷輕、住院時間短、費用低等優(yōu)點，且能為要求生育者保留了輸卵管，目前已公認為是輸卵管妊娠的首選手術(shù)方式，如將患側(cè)輸卵管切除將影響該側(cè)卵巢血供，降低卵巢的儲備功能，從而影響受孕，故對有生育要求者盡量保留患側(cè)輸卵管，我院采用腹腔鏡下保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠取得良好的臨床效果，至今宮內(nèi)妊娠18例。卵巢妊娠停經(jīng)多不明顯，卵巢組織血管豐富且缺乏肌組織，一旦破裂可致大出血，本組1例卵巢妊娠物表面出現(xiàn)一小破口約0.5 cm，內(nèi)出血約100 ml，手術(shù)較及時。2例間質(zhì)部妊娠怕腹腔鏡術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)開腹，行下腹部小切口宮角楔形切除術(shù)，因此，雖然患者強烈要求保留輸卵管，但也要以患者生命安全為第一，以輸卵管妊娠部位，決定是否保留輸卵管及輸卵管功能，術(shù)中病情告知要詳細并簽字。持續(xù)性異位妊娠是輸卵管妊娠保守性手術(shù)最常見的并發(fā)癥，保留輸卵管后有少量滋養(yǎng)細胞殘留可能，大多數(shù)病例中自行壞死被吸收，術(shù)后1～2周血β-HCG降至正常，約3% ～20%病例可進一步發(fā)展為持續(xù)性異位妊娠。減少PEP發(fā)生的關(guān)鍵在于預防，徹底清理著床部位的妊娠物是保守性手術(shù)的要點，由于輸卵管膨大處主要內(nèi)容物為血塊及妊娠物，而真正的滋養(yǎng)細胞侵入部位在該處的近子宮端，所以作線形切口要足夠長，本人體會是妊娠物及血塊要在直視下取出，避免妊娠物遺留，妊娠物未取凈前不要沖洗腹腔，對活性較強的妊娠物在妊娠妊娠物取出后于病變處系膜內(nèi)注射MTX0～30 mg，可殺死殘留的滋養(yǎng)細胞，從而降低了PEP的發(fā)生。本組1例考慮PEP，及時用藥后血β-HCG于20 d內(nèi)降至正常，術(shù)后1、3、5 d監(jiān)測血 β-HCG下降情況，如每天下降小于20%可考慮為PEP，給予米非司酮+MTX聯(lián)合治療，一周后復查血β-HCG，如下降效果不理想，可重復一次上述治療。

［1］張軍，郝萬明，魏煒，等.腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠的效果及其影響因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(2):84-88.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105-110.