彭秀粉 李慧群

1. 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院藥劑科，寧夏中衛(wèi) 755000；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，寧夏中衛(wèi) 755000

我國(guó)已經(jīng)告別了藥品匱乏的年代，藥品整體水平與國(guó)際幾乎可以說是同步，但與之形成反差的是，用同樣的藥，合理用藥水平卻相差甚遠(yuǎn)。筆者在基層醫(yī)院已工作多年，在窗口發(fā)藥過程中時(shí)常發(fā)現(xiàn)不合理用藥的現(xiàn)象，現(xiàn)就筆者的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，分析不合理用藥因素如下。

1 醫(yī)生因素

醫(yī)師是診療過程的掌控者，決定患者是否用藥和如何用藥，導(dǎo)致醫(yī)師不合理用藥的原因有很多，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.1 同一種（類）藥的重復(fù)使用

醫(yī)院藥房中，同一藥品因生產(chǎn)廠家不同會(huì)有不同的商品名，還有多種規(guī)格和劑型，而醫(yī)師由于對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)更新不足，會(huì)在開具的醫(yī)囑上出現(xiàn)藥名不同，但實(shí)際是同一藥品而導(dǎo)致重復(fù)用藥，不可避免的出現(xiàn)超劑量用藥；此外也存在著某些具有同一適應(yīng)證的同類藥物不必要的聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致藥效作用過強(qiáng)。

1.2 用藥過量或療程過長(zhǎng)

例如：某內(nèi)科就診的患者，男，65歲，診斷為上呼吸道感染；醫(yī)生處方為：阿奇霉素片0.25 g×24片，0.5 g，Bid。阿奇霉素抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)，用于上呼吸道感染，一般總劑量為1.5 g，服用方法為每日0.5 g或0.25 g，療程為3～5 d，在組織中維持有效濃度可達(dá)十天之久。因此，此處方用法用量顯然是錯(cuò)誤的。臨床中類似此種用量過大、療程過長(zhǎng)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不僅浪費(fèi)，而且容易導(dǎo)致藥物蓄集中毒。

1.3 使用劑型不合理

1.3.1 成人劑型用于小兒 由于藥房中供應(yīng)的小兒規(guī)格的藥物有限，臨床上為便于小兒服藥常將成人劑型研末分服。如紅霉素片，由于易受胃酸破壞，故制成腸溶衣片，如果研末服用，則在胃內(nèi)受酸的破壞而降低療效，并增加不良反應(yīng)。又如傷風(fēng)膠囊、快克、芬必得等緩釋膠囊，由于膠囊內(nèi)顆粒為不等速釋放的若干等份（以顏色區(qū)別），分劑量時(shí)，難免傾出囊內(nèi)藥物顆粒不均勻，達(dá)不到緩釋、定釋作用。

1.3.2 口服片劑用于陰道給藥 如甲硝唑片、制霉菌素片等，婦科中用于治療陰道滴蟲、霉菌性陰道炎，由于口服片劑在處方組成上不同于陰道用劑型，在陰道內(nèi)很難崩解，釋放，故療效甚微，導(dǎo)致治療失敗。改用制霉菌素栓或甲硝唑泡騰片等陰道專用劑型后，效果良好。

1.4 藥物的藥理配伍不合理

如下：①速效殺菌劑與速效抑菌劑連用；②頭孢菌素第1代與氨基糖甙類連用；③同類藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥；④作用與同一受體的藥物合用。

1.5 新劑型藥物的應(yīng)用問題

新劑型-緩釋及控釋制劑的藥物品種在臨床用量較多，這些藥物的優(yōu)點(diǎn)是減少用藥次數(shù)，提供較平穩(wěn)的血藥濃度，避免或減少一般制劑引起的血藥峰谷現(xiàn)象，保證了有效血濃度。但在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)長(zhǎng)效藥物與短效藥物并用的情況。

2 藥師因素

藥師負(fù)責(zé)處方審核及監(jiān)督調(diào)配，提供用藥咨詢與信息。藥師造成不合理用藥的因素主要包括以下幾方面。

2.1 藥學(xué)及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥師的工作逐步由幕后走向臺(tái)前。臨床藥師的主要職責(zé)包括參與臨床查房、會(huì)診、搶救和病歷討論，對(duì)藥物治療提出建議和意見；對(duì)一些藥物進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)計(jì)算，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，提高藥物治療水平；為醫(yī)護(hù)人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；指導(dǎo)患者正確合理用藥，提高患者對(duì)藥物治療的依從性；注意收集和報(bào)告藥物不良反應(yīng)等，這就要求藥師要具有過硬的藥學(xué)知識(shí)和豐富的相關(guān)知識(shí)，否則勢(shì)必造成不合理用藥，給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失甚至延誤病情。

2.2 審核處方把關(guān)不嚴(yán)

未審核出處方中處方用藥與臨床診斷的相符性、選用劑型與給藥途徑合理性、特殊管理藥品、配伍禁忌、抗生素的不合理應(yīng)用、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象等方面的問題，使得某些醫(yī)師的不合理處方應(yīng)用于患者，其后果是用量不足，療程偏短，延誤疾病治療；用量過大，療程過長(zhǎng)及重復(fù)用藥，導(dǎo)致毒副作用增大和造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.3 調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤

由于工作責(zé)任心不強(qiáng)，未按醫(yī)師處方調(diào)配藥品，包括藥物名稱、用法、用量、效期、包裝等方面的錯(cuò)誤。

2.4 藥學(xué)服務(wù)意識(shí)淡薄

向患者交付藥品時(shí)未能詳細(xì)交待說明用法、用量、注意事項(xiàng)，藥品貯存條件與方法，相關(guān)不良反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的處置。

2.5 協(xié)作和交流不夠

不能及時(shí)準(zhǔn)確的為醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息；宣傳合理用藥知識(shí)力度不夠；與醫(yī)護(hù)人員之間出現(xiàn)工作分歧時(shí)，處理和解決問題的方法不當(dāng)；或?qū)Σ缓侠碛盟幀F(xiàn)象聽之任之，不堅(jiān)持己見。

3 護(hù)士因素

護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者并直接服務(wù)與患者，操作過程中易產(chǎn)生不合理用藥，主要包括以下幾點(diǎn)。

3.1 未能正確執(zhí)行醫(yī)囑

包括醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；給患者發(fā)錯(cuò)藥品和劑量；未按照醫(yī)囑要求的給藥途徑、給藥時(shí)間和給藥間隔給藥；遺漏給藥等。

3.2 藥品質(zhì)量不合格

病區(qū)藥品未作定期檢查或保管不當(dāng)，導(dǎo)致藥品過期或失效。

3.3 觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力

沒有做好病室巡視和密切觀察患者工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告患者用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)。

3.4 給藥操作失當(dāng)

包括不按操作規(guī)程配制靜脈注射液，致使藥物降效或失效；沒有根據(jù)不同的藥物控制不同的滴注速度；輸液的先后順序不合理等。

4 患者因素

筆者在日常門診發(fā)藥中注意到不合理用藥的患者因素主要是患者不依從性。不遵守醫(yī)生確定的給藥方案的行為稱之為患者不依從性，或稱不良用藥行為?；颊叩牟灰缽男允桥R床合理用藥的主要障礙之一?；颊卟涣加盟幮袨榈谋憩F(xiàn)形式多種多樣，原因五花八門，有些是客觀的原因，如文化程度低、理解錯(cuò)誤；與子女分住，年齡大、記憶力差；服藥品種多，服用方法復(fù)雜；藥物劑型、味覺不易接受；體質(zhì)差不能耐受藥物不良反應(yīng)等。有些則是患者主觀上的原因，接受藥物治療時(shí)急于求成，任意增加或減少藥物品種或用量，停藥或頻繁換藥；盲目聽從他人或媒體的宣傳，向醫(yī)師點(diǎn)名開藥等；此外，當(dāng)藥師未能很好履行職責(zé)和發(fā)揮應(yīng)有的作用時(shí)，也可能造成患者的依從性差。

目前，臨床用藥強(qiáng)調(diào)合理用藥，臨床用藥的原則是“一切從合理開始”，只有合理用藥才能最大限度的減少患者用藥的不良反應(yīng)。但在醫(yī)院中對(duì)不合理用藥的抵制不管從制度上，還是運(yùn)行機(jī)制上都不是很強(qiáng)，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，這就需要醫(yī)師在開寫處方時(shí)應(yīng)遵循合理用藥原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，正確選擇藥物，盡量避免多藥合用，對(duì)多種病理現(xiàn)象應(yīng)考慮治療的利弊關(guān)系，在開方之前弄清可能發(fā)生的藥物相互作用。嚴(yán)格掌握藥物劑量、給藥時(shí)間等。再者，還需要具有豐富藥學(xué)知識(shí)的執(zhí)業(yè)藥師走進(jìn)臨床，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)。為促進(jìn)臨床合理用藥，減少藥物的不良反應(yīng)，醫(yī)、藥、護(hù)應(yīng)攜手各盡其責(zé)。

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