張曉利 顧瑩瑩

診斷性腹腔穿刺術在腹部外傷及急腹癥的應用體會

張曉利 顧瑩瑩

目的總結診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥和腹部外傷中的應用價值。方法回顧性分析依據(jù)腹腔穿刺術作出診斷的92例急腹癥及腹部外傷患者的臨床資料。結果在92例患者中共進行腹穿115次，除2例經B超診斷為脾被膜下破裂，2例為腹膜后(外)血腫，經保守治療而愈合外，其余均及時手術并證實診斷，總陽性率達100%，準確率達97.7%。結論診斷性腹腔穿刺術在外科急腹癥及腹部外傷診斷中有重要價值，是一種簡便、經濟、實用、科學的診治疾病的好方法。

診斷性腹腔穿刺術;急腹癥;腹部外傷;診斷

腹腔穿刺術是普外科臨床常用的一種診斷方法，特別適用于外科急腹癥、腹部外傷的診斷。它簡便易行，可以快捷地為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)，指導臨床妥善治療。我科自2009年1月至2009年8月對92例急腹癥、腹部閉合傷患者進行腹腔穿刺115次作為輔助診斷，獲得滿意效果?，F(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

本組患者共92例，其中男38例，女54例。其中年齡最大79歲，年齡最小12歲，平均36歲。發(fā)病至穿刺時間最長37 h，最短1 h，共計穿刺115次，其中，腹穿首次腹穿提示陽性者83例，2次陽性者3例，陰性者5例，假陰性者1例(手術證實)。腹部閉合性損傷69例(75%)，急腹癥23例(25%)。

2 方法和結果

2.1 穿刺點的選擇 應因不同病種而異［1，2］，在外傷性內臟損傷時宜選:①左、右下腹部，即髂前上棘與臍連線的中外1/ 3交界處。②在臍與腋前線交叉處。③如穿刺陰性亦可在上腹部肋下腹直肌外側。④必要時亦可取腹中線臍下2 cm處［2，3］。一般不宜在腹直肌上進行穿刺［1］，以免損傷腹壁下動脈。肝膽胰及腹腔膿腫病例，可根據(jù)理學檢查和B超檢查確定恰當?shù)拇┐厅c。

2.2 穿刺方法 根據(jù)本組經驗，為提高首次穿刺陽性率，先讓傷員側臥3～5 min，使腹腔內液體積聚。取普通9號注射針頭或長穿刺針頭，腹部外傷患者穿刺點選在外力作用部位邊緣或叩診移動性濁音區(qū)內，并避開腹直肌，避免刺入腹壁血腫或腹壁血管內而造成假象;急腹癥患者穿刺點選在壓痛及肌衛(wèi)明顯處(以左右下外側腹為優(yōu))。為減少傷員痛苦，也可用利多卡因做穿刺點浸潤麻醉。操作要輕柔耐心，緩緩進針，進入腹腔后要緩緩抽吸，邊退邊吸或多方向抽吸，如一次穿刺陰性并不能排除內臟損傷的存在，必要時還可重復或多部位穿刺。本組有3例重復穿刺才獲得陽性結果。對穿刺陽性者，要將抽出液進行必要的檢驗分析，以明確診斷。

3 討論

3.1 腹腔穿刺術在臨床外科是一種重要的臨床診療技術。因當腹腔穿刺為陽性時，它可為急腹癥和腹部外傷患者的診斷提供最客觀，最準確，最直接，最有價值的證據(jù)。其在急腹癥和腹部外傷中的運用屬診斷性穿刺，適應證十分廣泛。特別是在昏迷，休克以及其他病情危重的情況下，患者不能配合檢查或不允許過多輔助檢查時，腹穿不失為一種安全，簡便，準確的診斷急腹癥、腹部臟器損傷，確定剖腹探查指征的重要方法。

3.2 腹腔穿刺后，根據(jù)穿刺液的顏色、濁度、成分，可迅速為臨床醫(yī)生的診斷，治療和手術方式提供可靠的參考依據(jù)。即便是穿刺陰性，也對病情的判斷起著重要的作用，陰性可能與腹腔內游離液體較少等因素有關外，尚有一些無法解釋的原因，此部分病例可因多次，多部位，不同時間穿刺而獲陽性結果，但仍有可能失敗，這也是較常見的現(xiàn)象。因此，陰性或“干的”腹腔穿刺沒有診斷意義。這是一個十分重要的概念。換句話說，如果沒有得到液體，即表明腹腔穿刺不能提供情況，不能排除腹內病變，須繼續(xù)嚴密觀察病情變化。腹腔穿刺與臨床癥狀與體征不符者，可行腹腔灌洗術，可發(fā)現(xiàn)部分陽性病例．

3.3 雖然腹穿是普外臨床常用的、可靠的輔助診斷方法之一，但也不可過分依賴;要把腹穿情況與臨床檢查有機結合起來，才能對疾病做出正確的判斷。本組對2例腹腔穿刺抽出不凝血液患者進行了剖腹探查，結果1例為后腹膜血腫，1例為腸壁挫傷;術中放置引流管，術后順利恢復，痊愈出院。此2例患者可以不通過手術而治愈，應予重視。

3.4 腹腔穿刺簡便易行，技術要求不高，臨床操作過程中，無1例發(fā)生腸腔穿破腸液外溢及其他并發(fā)癥，較為安全可靠?？傊?，只要掌握正確的穿刺方法和對穿刺結果的判斷，腹腔穿刺術必將在急腹癥的診斷中提供重要的臨床價值，可在基層醫(yī)院推廣應用。

［1］ 黃家駟，吳階平.外科學.第1版.北京:人民出版社，1979: 479-486．

［2］ 孫衍慶.外科治療手冊.第1版.北京:北京人民出版社，1982:134-135．

［3］ 李建業(yè).腹腔穿刺診斷術的臨床應用.實用外科雜志，1985，5 (5):243．

136500吉林省梨樹縣中醫(yī)院

2.3 適應證、禁忌證和注意事項

2.3.1 適應證 凡具有下列情況之一者即可施行穿刺:①腹部閉合性損傷，懷疑內臟破裂者。②診斷不明的腹腔積液。③鑒別胃腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎等所致的彌漫性腹膜炎，并為是否手術探查提供佐證。

2.3.2 禁忌證 ①用一般方法可以明確診斷者。②腹部手術瘢痕部位。③膀胱充盈未行導尿者。④腹腔局限性炎癥，疑有內臟粘連者。⑤腹脹明顯，極度鼓脹者。另外，對于妊娠期女性患者宜在子宮外緣1～2 cm處穿刺。

2.3.3 注意事項 由于普外患者病情的多樣性和復雜性，在行腹穿刺時，應注意下列情況:①骨盆髂翼粉碎性骨折常并發(fā)腹膜后血腫，其位置較淺，易被視為腹腔而被誤穿。②對于肥胖者，因腹壁脂肪太厚，注射針頭宜選用短斜面的17～18號粗長針頭，使其能夠到達有效抽吸范圍，避免失敗。③對于結腸，尤其是左半結腸穿孔時，可能會出現(xiàn)穿刺陰性，須注意提防。④對腹穿抽出液必須做理化檢查，必要時需做細菌檢查及培養(yǎng)。

2.4 穿刺液的一般分析和臨床意義 腹腔穿刺吸出的液體，有時肉眼就可辨別是內出血還是化膿性腹腔病變，確實不明確時，可送標本做顯微鏡或生化檢查。①穿刺液如為不凝鮮血，量為0.1 m l即相當于腹腔內積血1000 ml［3］。②穿刺液混濁，有膿細胞為急性炎癥。③穿刺液為淡黃色，有尿味，可能為膀胱破裂。④如為膽汁樣滲液，可考慮膽囊壞疽。⑤淡褐色帶酸性滲液，可考慮胃、十二指腸穿孔。⑥淡紅色血性混濁滲液，應考慮絞窄性腸梗阻或壞死性出血性胰腺炎。⑦水樣液體，蛋白測定在3 g/100 ml以上則屬漏出液，提示門脈高壓癥，充血性心力衰竭，或為其他機械性原因引起。蛋白測定超過3 g/100 ml，則屬滲出液，提示炎癥或新生物侵犯腹膜引起［2］。

2.5 結果 在92例患者中共進行腹穿95次，除2例經B超診斷為脾被膜下破裂，2例為腹膜后(外)血腫，經保守治療而愈合外，其余均及時手術并證實診斷，總陽性率達100%，準確率達97.7%。