袁顯群 葛生浩 劉闖

隨著人口的老齡化和骨質(zhì)疏松的日益嚴(yán)重，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升。保守治療及其各種并發(fā)癥及病死率均高，近年來國(guó)內(nèi)傾向手術(shù)內(nèi)固定治療。我們自2003年1月至2008年1月采用動(dòng)力髖(DHS)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折47例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者，其中男20例，女27例，年齡42～75歲，平均60.5歲，跌倒傷28例，墜落傷5例，交通傷12例，其他2例，伴有一種以上慢性疾病(糖尿病、高血壓、心臟病、心率失常、慢性支氣管肺炎、肺氣腫等)者25例。按：Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，IV型8例，術(shù)前病程0～8 d，平均手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中平均輸血200 ml。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善常規(guī)檢查，有慢性病者需經(jīng)相應(yīng)科室會(huì)診處理。使其血糖控制在8.0 mmol/L以內(nèi)，血壓控制160 mm Hg/90 mm Hg以下，控制心律失常并注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，對(duì)有心血管疾病的患者術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥于牽引床復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視示骨折復(fù)位滿意后，在股骨轉(zhuǎn)子部做外側(cè)切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下及股骨干上端，用2～3根骨圓針臨時(shí)固定，透視示骨折復(fù)位良好，在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處用骨鉆開孔，放置導(dǎo)針角度定位器，選用130°位經(jīng)骨孔放導(dǎo)針，導(dǎo)針要放在頭頸部中央位或稍偏遠(yuǎn)端(正側(cè)位)，觀察導(dǎo)針的位置與深度都滿意后，調(diào)整組合絞刀的長(zhǎng)度，套在導(dǎo)針上鉆入，退出組合絞刀后用絲錐攻絲，將選好的拉力螺釘擰入，深度約距股骨頭皮質(zhì)下1～1.5 cm，套入DHS鋼板，用螺絲釘固定鋼板后在拉力螺釘尾打入加壓螺絲，放置引流條，關(guān)閉切口。術(shù)后6 h可坐起，6周后可扶雙拐做患肢不負(fù)重行走，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走，對(duì)于不穩(wěn)定型(Ⅲ、Ⅳ型)需避免過度活動(dòng)，有愈合證據(jù)后方可負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組47例患者平均住院時(shí)間3周，術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月，平均愈合時(shí)間12周。采用莫氏優(yōu)、良、中、差評(píng)定［1］，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無疼痛，完全恢復(fù)生活自理能力，本組29例，良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組12例，中：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度疼痛，影響工作生活，本組5例，差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，骨固定失敗，本組1例，術(shù)后優(yōu)良率87.2%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種骨科常見疾病，多見于老年人，常因跌倒致傷，因老年人常有明顯的骨質(zhì)疏松癥，而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，給治療帶來困難。雖然保守治療能治愈股骨粗隆間骨折，但因其并發(fā)癥較多而被舍棄?，F(xiàn)在越來越來多地選擇手術(shù)治療，只要術(shù)前正確評(píng)估，糾正原有疾病，能耐受手術(shù)，應(yīng)積極行手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者骨折愈合及提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 圍術(shù)期處理 老年患者多伴有高血糖，高血壓，慢性支氣管炎，多器官功能衰退等并存疾病，對(duì)手術(shù)耐受性較差，術(shù)中及術(shù)后易并發(fā)心臟驟停，下肢深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)前對(duì)患者的全身情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估、檢查、治療十分重要。對(duì)并存病的治療，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，迅速、有效地控制并存疾病，達(dá)到理想的全身效果。

3.2 固定易于失敗因素 股骨干周圍有三組豐厚肌肉包繞，分別是前群四頭肌，后群半腱肌、半膜肌、股二頭肌和內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌群。而股骨干外側(cè)沒有豐厚的外展肌群，因此股骨粗隆間骨折后，由于內(nèi)收肌的牽拉，易使股骨干內(nèi)收移位，出現(xiàn)髖內(nèi)翻。股骨粗隆部皮質(zhì)骨殼內(nèi)包裹著大量松質(zhì)骨，骨折暴力大時(shí)，壓力使骨小梁壓縮，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)失去支撐作用，更增加了髖內(nèi)翻的發(fā)生，并可使骨折固定失敗。

3.3 治療適應(yīng)證的選擇 治療股骨粗間骨折的常用內(nèi)固定方法有：Ender釘固定，多根斯氏針固定，DHS螺釘固定，Gamma釘固定，May解剖鋼板固定等。DHS內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，固定牢固，抗彎力強(qiáng)，具有靜力和動(dòng)力加壓作用，更易促進(jìn)骨折愈合，故治療穩(wěn)定性粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)又是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，極易導(dǎo)致固定失敗。因此對(duì)于骨折累及大粗隆、嚴(yán)重粉碎性粗隆骨折，骨折線位于DHS進(jìn)針處及逆粗隆間骨折，不適用于DHS固定，宜選用其他固定方案，不在本討論之列。

3.4 手術(shù)中注意事項(xiàng) ①DHS內(nèi)固定前骨折應(yīng)盡量接近解剖復(fù)位，這樣有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。②打入導(dǎo)針前骨折端要臨時(shí)固定，打入導(dǎo)針位置要良好，牽引復(fù)位時(shí)內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)10°～15°，使股骨頸水平位，進(jìn)針時(shí)把握頸干角，水平位鉆入導(dǎo)針。在X線片正位上位于股骨頸中心偏下，側(cè)位片位于股骨頸中心。③動(dòng)力螺釘長(zhǎng)度要合適，太短易與套筒脫開，太長(zhǎng)則起不到靜力加壓作用。④動(dòng)力螺釘?shù)穆菁y部位應(yīng)位于骨折線近端，以避免影響近端骨塊滑動(dòng)。⑤動(dòng)力螺釘與套筒中心軸應(yīng)一致。⑥當(dāng)骨折線間隙較大，套筒位于骨折線間或越過骨折線時(shí)，應(yīng)注意防止近端骨折塊基底部被套筒前緣阻擋而不能向遠(yuǎn)端骨折面滑動(dòng)。

3.5 術(shù)后處理及功能鍛煉 對(duì)于60歲以上的患者術(shù)后均加抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用。DHS內(nèi)固定堅(jiān)固，基本上能承受體重，具備了早期扶拐下床的條件，但下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度來決定。術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)而不是早期負(fù)重行走，負(fù)重通常在8～10周后開始，否則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割，穿透并發(fā)癥等［2］。

DHS是治療股骨粗隆間骨折的好方法，但是只有嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，術(shù)中操作得當(dāng)，處理好圍術(shù)期并發(fā)癥，才能取得好的效果。

［1］莫子丹，陳鴻輝，梁偉國(guó)，等.滑動(dòng)加壓鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折. 中國(guó)矯形外科雜志，1999，5(6)：331-332.

［2］黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折.中華骨折雜志，2003，23(10)：637-640.