張新疆 聶曉飛

在上腹部手術(shù)中，為手術(shù)提高麻醉效果，降低在手術(shù)中的應激反應，改善循環(huán)，使患者的呼吸及循環(huán)功能得到有效維持，并使術(shù)后鎮(zhèn)痛。我院自2009年6月至2011年7月采用硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對上腹部手術(shù)患者，效果非常滿意，患者在術(shù)后迅速清醒。為了使本麻醉方式得到驗證，我們選擇另一組患者進行對比，觀察其安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選擇腹部手術(shù)患者58例，男24例，女34例，年齡28～68歲，體重41～79 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。其中包括膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例，膽總管探查術(shù)16例，胃大部切除術(shù)8例，胃癌根治術(shù)8例。術(shù)前并發(fā)高血壓病7例，慢性支氣管炎2例，糖尿病3例。我們將患者于術(shù)前隨機分成兩組：每組29例，A組為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，B組為單純?nèi)椤?/p>

1.2 方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉針100 mg，東莨菪堿0.3 mg。進入手術(shù)室后給予建立靜脈通道，多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度及呼吸。A組選擇相應椎間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3.5 cm，注入0.25%羅哌卡因5 ml，待出現(xiàn)麻醉平面后再行全身麻醉誘導。靜脈注射芬太尼2 μg/kg、異丙酚2 ～3 mg/kg、阿曲庫銨0.25 ～0.5 mg/kg誘導插氣管導管行機械通氣，潮氣量8～12 mg/kg，呼吸頻率14～16次/min，保證每分通氣量在5L左右。吸呼比為(I∶E=1∶2)，維持呼吸末二氧化碳分壓(24.2～5.4 kPa)，氧流量1.5 L/min。術(shù)中吸入1% ～2%異氟醚，間斷注入阿曲庫胺、異丙酚、芬太尼維持麻醉深度，每隔45～60 min經(jīng)硬膜外導管注入0.25%羅哌卡因5 ml。術(shù)畢時用新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松劑殘余作用，保留硬膜外導管行術(shù)后鎮(zhèn)痛;B組單純用全麻。記錄2組病例術(shù)中血流動力學的變化、術(shù)后呼吸功能恢復情況、清醒及拔管時間、術(shù)后疼痛情況。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、病種構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義，對兩組病例各時點的HR、MAP的比較，A、B兩組HR、MAP在T1時點較T0時均有降低，A組在T2、T3、T4和T5時點HR、MAP較T0時點均有明顯增加，而B組的HR、MAP在上述的四個時點較T0時點無明顯變化;組間比較：A組的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四個時點分別比B組均明顯增加，全麻藥用量A組比B組均明顯增多，全麻藥用量B組比A組明顯增多，術(shù)畢至撥氣管時間B組比A組明顯延長，B組有13例拔管后出現(xiàn)譫妄、噪動、疼痛等現(xiàn)象，需用藥進行鎮(zhèn)靜及止痛，而A組病例撥管后安靜，均無出現(xiàn)煩躁及傷口疼痛的現(xiàn)象。

3 討論

提高圍手術(shù)期的麻醉的安全性和效果已被大家所共識。硬膜外麻醉是國內(nèi)常用的麻醉方式，單純用于上腹部手術(shù)有其局限性，機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應激反應較明顯，主要是因為迷走神經(jīng)反射亢進，或明顯的牽拉反應，可以導致心跳反射性驟停。而全麻術(shù)畢拔管時由于、切口的疼痛、麻醉轉(zhuǎn)淺后氣管插管對氣道刺激等，并可導致致患者圍拔管期心血管反應，引起心率加快，血壓高。全身麻醉可以補充硬膜外麻醉的不足，但因其較復雜的麻醉維持及麻醉誘導，而且手術(shù)可引起血流動力學的波動風險，且鎮(zhèn)痛的效果差，患者清醒時間長。因此，近年來很多學者主張在上腹部手術(shù)中，采取全身麻醉時聯(lián)合硬膜外麻醉［1，2］，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯后，可以避免手術(shù)結(jié)束撥除氣管插管時對于因交感神經(jīng)興奮所導致的血壓高、心率快等應激反應明顯減少，主要是因為切口疼痛的傳入刺激被硬膜外阻滯阻斷，并且阻滯了交感神經(jīng)支配腎上腺髓質(zhì)，使兒茶酚胺水平下降，因而減輕圍手術(shù)期應激反應的強度［3］。使患者的內(nèi)環(huán)境保持相對穩(wěn)定。我們對58例患者選擇觀察，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，采用兩種麻醉方法均取得較滿意的效果。其中全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉組的患者在整個手術(shù)過程中心血管系統(tǒng)的波動要小于單純?nèi)砺樽斫M，說明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉較單純?nèi)砺樽矸椒芨行б种菩g(shù)中的刺激對患者的影響。由于全身麻醉只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)激素的合成分泌［4］，仍可導致明顯術(shù)中刺激所致的心血管變化。硬膜外阻滯可將交感神經(jīng)傳出的沖動進行阻斷，使血中兒茶酚胺濃度減少，并減少手術(shù)給患者造成的過度刺激。本結(jié)果同時觀察到，B組較A組術(shù)中全麻用藥量減少顯著，患者術(shù)后蘇醒迅速，氣管插管拔除快，在蘇醒期沒有疼痛發(fā)生，因而可以很平穩(wěn)的達到使蘇醒期。硬膜外阻滯下施行全麻誘導的不足之處是操作很復雜，常常有低血壓的發(fā)生，原因是心臟前后負荷降低，血容量相對不足，因此，在硬膜外麻醉給藥時，應注意監(jiān)測血壓，及時監(jiān)測血流動力學變化，補充有效血容量。因此，我們認為全麻復合硬膜外麻醉能為上腹部手術(shù)提供更好的手術(shù)條件，是上腹部手術(shù)的良好麻醉選擇。

綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯能有效地抑制手術(shù)引起的應激反應，使患者在術(shù)中更為安全，麻醉效果更為可靠，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的麻醉效果及麻醉安全性優(yōu)于單純?nèi)椋?］。

［1］陳忠華.開胸手術(shù)兩種不同麻醉與鎮(zhèn)痛方法的效果比較.九江醫(yī)學，2002，17(1)：1113.

［2］伍榮志，黃漫，陳美嬋，等.硬膜外麻醉不全與硬膜外鎮(zhèn)痛的研究分析. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(19)：22-23.

［3］欒豐年，楊利民.硬膜外阻滯復合淺全麻用于上腹部手術(shù)患者的觀察. 中國醫(yī)藥導報，2008，5(8)：159.

［4］王租謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1997，5：283.

［5］馬愛兵，張健，曹敏.靜脈全麻復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5)：449-450.