夏富華 趙志勝

脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，常同時(shí)合并半月板、交叉韌帶及副側(cè)韌帶損傷，治療不當(dāng)將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)功能障礙等。本院自2005年1月至2010年12月以來采用手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折30例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男21例，女9例，年齡19～71歲，平均45歲，傷后就診時(shí)間1 h-5 d。致傷原因：車禍18例，高空墜落傷8例，砸傷2例，走路跌傷2例。按Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例，V型3例，VI型2例，其中合并半月板損傷3例，交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷2例。

1.2 術(shù)前處理 患肢抬高支具外固定，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，20%甘露醇等脫水消腫4～5 d，V型和VI型病例予患肢跟骨牽引，一般情況下均在一周內(nèi)達(dá)到手術(shù)治療所需要的皮膚條件。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，根據(jù)內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)受累情況，21例采用外側(cè)髕骨旁弧形切口，4例采用內(nèi)側(cè)，3例雙髁骨折及2例VI型骨折采用正中縱行切口，顯露脛骨平臺(tái)，盡可能復(fù)位骨折的骨質(zhì)和軟骨面，以植骨材料填充平臺(tái)缺損，充分填塞壓實(shí)，透視下復(fù)位良好后放置解剖板，于關(guān)節(jié)面下方2～3 cm前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)開骨窗1～1.5 cm，大小適宜的骨刀插入，連同塌陷的松質(zhì)骨及軟骨面一同撬起，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，再于關(guān)節(jié)面下1 cm用松質(zhì)骨螺釘固定，糾正側(cè)方移位。3例半月板損傷予以縫補(bǔ)。2例外側(cè)副韌帶損傷予以修補(bǔ)，1例合并有交叉韌帶損傷，予二期修復(fù)。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓吸引，24～48 h后拔除。25例不用外固定，3～7 d后切口疼痛好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)予以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器(CPM)開始功能鍛煉。5例因術(shù)中固定不牢固或半月板、韌帶損傷給予石膏外固定。X線每月復(fù)查一次，待3～4個(gè)月骨折基近愈合后，開始下地行走。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后三天內(nèi)均復(fù)查X光片，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位26例，4例因骨折塊粉碎，復(fù)位及內(nèi)固定困難，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等原因，導(dǎo)致術(shù)后脛骨平臺(tái)塌陷移位5 mm，1例切口感染并導(dǎo)致內(nèi)固定外露，經(jīng)內(nèi)固定取出和換藥后愈合。30例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～30個(gè)月，平均18.9個(gè)月，無植骨壞死發(fā)生。按Rasmussen［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)16例，良8例，差6例，優(yōu)良率80%。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的選擇 Bennett等［2］將關(guān)節(jié)面塌陷或移位大于5 mm或軸向不穩(wěn)定大于 5°作為手術(shù)治療的指征。Honkonen［3］認(rèn)為平臺(tái)向內(nèi)或向外傾斜超過5°、壓縮大于5 mm、脛骨髁寬度超過5 mm都應(yīng)手術(shù)治療。我們的體會(huì)是，對(duì)于外側(cè)平臺(tái)骨折，當(dāng)外側(cè)平臺(tái)傾斜 ＞5°，關(guān)節(jié)面塌陷 ＞3 mm，平臺(tái)增寬 ＞5 mm應(yīng)采用手術(shù)治療;而內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(除裂紋骨折)、雙髁骨折(除裂紋骨折)無論平臺(tái)傾斜、塌陷、位移多少，均應(yīng)手術(shù)治療。

3.2 骨折的復(fù)位與固定 多數(shù)專家認(rèn)為，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨是骨折復(fù)位的三要素。而在實(shí)際過程中有一定難度。張貴林等［4］認(rèn)為復(fù)位不佳的原因：①與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。②骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮部分撬起。③植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。④未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊。⑤骨折整體復(fù)位墊起不足。⑥術(shù)中攝 X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象。⑦骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。本組3例因忽視了與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面的復(fù)位，導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)面中心凹陷。20例采用人工骨植骨，骨量2～6 g，將空隙充實(shí)，平臺(tái)比健側(cè)稍抬高1 mm為宜，2例因經(jīng)濟(jì)因素，采用自身游離髂骨植骨，受骨塊形態(tài)大小等原因的限制，操作中有諸多不便。我們建議盡量采用人工異體骨植骨。蔣國華［5］等人采用納米人工骨代替自身游離髂骨，取得較好效果。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折單用幾枚松質(zhì)骨螺釘固定，不利于早期功能鍛煉，而過于復(fù)雜的內(nèi)固定如內(nèi)外側(cè)同時(shí)使用支撐鋼板，同時(shí)又另加許多鋼絲、螺釘固定，需廣泛剝離軟組織及骨膜，術(shù)后常導(dǎo)致大范圍軟組織壞死、骨鋼板外露、感染等。我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先對(duì)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行Schatzker分型，Ⅴ、Ⅵ型的可考慮采用雙側(cè)支撐鋼板，其余用單側(cè)T型或L型支撐鋼板或結(jié)合松質(zhì)骨螺釘固定，只要螺釘?shù)姆较蛭恢们‘?dāng)，一般均可獲較為滿意的支撐。

國內(nèi)周振宇等［6］認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折患者切除半月板對(duì)于平臺(tái)軟骨面來說是雪上加霜，應(yīng)該盡量避免切除半月板。本組2例半月板損傷嚴(yán)重，未予切除，術(shù)后無1例出現(xiàn)與半月板殘余異常相關(guān)的癥狀。

3.3 手術(shù)后恢復(fù) Schatzker等［7］認(rèn)為，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折制動(dòng)超過4周以上，可導(dǎo)致某種程度的關(guān)節(jié)僵硬;脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后結(jié)合膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，更易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。在解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，一定要使膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。術(shù)后早期使用CPM是消除關(guān)節(jié)腫脹、防止粘連的有效方法。本組一例患者因害怕疼痛而拒絕CPM，其關(guān)節(jié)僵硬程度明顯較其他患者重，其余使用CPM機(jī)患者屈伸功能范圍均在100°以上。同時(shí)我們認(rèn)為，若對(duì)術(shù)中固定感到不滿意，短期(3周內(nèi))的石膏外固定也是必要的，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后過早的負(fù)重活動(dòng)可使已復(fù)位的關(guān)節(jié)面重新塌陷。

［1］Rasmussen PS.Tibial Condyar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7) ：1331-1350.

［2］Bennett WF，Browner B.Tibial plateau fractures：a study of associated s oft tissue injury.J Orthop Trauma，1994，8：183-186.

［3］Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibia condyle fractures.Clin Orthop，1994，302 ：199-203.

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分板.中化骨科雜志，2000，20(4)：219-221.

［5］蔣國華，周富根，吳永發(fā)，等.納米人工骨在SchaterzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折解剖形態(tài)重建中的應(yīng)用.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(6)：646-648.

［6］周振宇，季波.松質(zhì)骨螺絲釘治療脛骨平臺(tái)骨折.中國骨傷，2001，14：622.

［7］Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，(138) ：94-104.