陶義祖

上頜竇神經(jīng)鞘瘤臨床上比較少見(jiàn)，作者遇到3例確診均在術(shù)后，現(xiàn)分析報(bào)告如下：

1 臨床資料

例1，男，12歲，發(fā)現(xiàn)右面部漸隆起一年余，查體一般情況好。專(zhuān)科檢查，右面部明顯膨隆，觸之質(zhì)韌，雙側(cè)鼻腔通氣尚好。CT示右側(cè)上頜竇軟組織密度影，右上頜竇前外側(cè)壁骨質(zhì)吸收變薄。門(mén)診以右上頜骨黏液囊腫收入口腔科。

例2，男，44歲.左鼻塞3年，漸加重，易感冒流黃涕，頭疼，經(jīng)抗感冒治療后頭疼緩解。近來(lái)，頭疼重，左側(cè)鼻面部麻木重感，影響生活，自己發(fā)現(xiàn)面部不對(duì)稱，為求檢查治療入院。查體：一般情況好，左面頰稍顯隆起，左眼上下瞼腫脹，眼球無(wú)移位，各方向運(yùn)動(dòng)可，無(wú)復(fù)視。左鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，下鼻甲腫大，表面光滑，收縮不敏感，中鼻道膨隆內(nèi)移。鼻中隔壓向右偏，未見(jiàn)新生物。鼻竇CT示：左側(cè)上頜竇軟組織密度影，內(nèi)壁吸收，腫物侵入鼻腔及左眶內(nèi)下壁和內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。以左側(cè)鼻竇腫物入住耳鼻咽喉科。

例3，女34歲。2007年5月，同上例患者2次入院同期住院，左鼻通氣不暢，流涕，左面頰腫脹2年，左眼球無(wú)移位，各方向運(yùn)動(dòng)可，無(wú)復(fù)視。左鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，下鼻甲腫大，鼻中隔偏向右側(cè)，鼻腔黏膜表面光滑，收縮不敏感，鼻腔未見(jiàn)新生物。鼻竇CT示：左側(cè)上頜竇被軟組織腫塊填充，密度均勻，內(nèi)壁吸收，腫物侵入鼻腔及左眶內(nèi)下壁進(jìn)入左眶，診斷：左上頜竇腫物。以左側(cè)鼻竇腫物入住耳鼻咽喉科。

2 治療方法及結(jié)果

例1為入住口腔頜面外科患者，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻下唇齦切口，鑿開(kāi)上頜竇前壁骨質(zhì)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為上頜竇占位性病變，行柯-陸氏進(jìn)路行上頜竇根治切除手術(shù)，腫物表面呈亮白色，光滑，質(zhì)韌，邊界清，占據(jù)上頜竇，上頜竇外側(cè)壁骨質(zhì)吸收變薄。腫瘤有包膜，剝離后完整切除，有土雞蛋大小，術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。隨訪方法專(zhuān)科檢查及鼻竇CT，12年余沒(méi)復(fù)發(fā)，術(shù)后面部稍不對(duì)稱。

例2接診醫(yī)生閱CT片后，考慮上頜竇黏液囊腫或阻塞性炎癥，門(mén)診手術(shù)室局麻鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為占位性病變，實(shí)質(zhì)腫物，術(shù)中出血稍多，局麻效果差，術(shù)中沒(méi)能徹底切除。術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。一年后復(fù)發(fā)如初，疑可能惡變，再入院全麻下行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)竇腔灰白色腫物，腫瘤浸及范圍較廣，腫瘤向上向后浸及篩竇、眶下及眶內(nèi)壁，有包膜與周?chē)Y(jié)構(gòu)易剝離，質(zhì)脆、光滑，易出血，界清，分塊切除腫物后少出血.病檢報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤，完全切除病變，治愈出院，隨訪方法專(zhuān)科檢查及鼻竇CT或鼻內(nèi)窺鏡檢查，至今無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后面部有瘢痕跡，左側(cè)鼻腔干燥。

例3，CT片與例2幾乎相同，考慮女性，全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為灰白色腫物，腫瘤有包膜，質(zhì)稍硬韌、光滑，易出血，邊界清，單純內(nèi)鏡下手術(shù)困難，輔助唇齦小切口，上頜竇前壁小口開(kāi)窗，行上頜竇前壁，鼻腔鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)竇腔擴(kuò)大，上頜竇前壁和后外側(cè)壁骨質(zhì)破壞、變薄，竇腔內(nèi)充滿灰白色腫物，沒(méi)完全切除時(shí)易出血，腫瘤向上向后浸及篩竇、眶下及眶內(nèi)壁，腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)易剝離，剝離后分塊徹底切除腫物.術(shù)后病理報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤，治愈出院，隨訪方法專(zhuān)科檢查及鼻竇CT或鼻內(nèi)窺鏡檢查，至今無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后沒(méi)有面部畸形和瘢痕，鼻腔黏膜正常，擠壓的下鼻甲及鼻中隔左移術(shù)后不久自行回復(fù)，鼻腔黏膜功能恢復(fù)好。隨訪患者滿意。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺氏瘤，來(lái)源于神經(jīng)鞘雪旺氏細(xì)胞，除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)沒(méi)有神經(jīng)鞘部分外，其他顱神經(jīng)鞘瘤均可發(fā)生，神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，臨床上上頜竇神經(jīng)鞘瘤少見(jiàn)［1］。本病在癥狀、體征、影像學(xué)等方面的表現(xiàn)缺乏特異性，鼻竇CT檢查，可顯示腫瘤發(fā)生部位、大小、范圍、與臨近器官的解剖關(guān)系，對(duì)于手術(shù)治療和術(shù)后隨訪有著重要作用。發(fā)病早期可有阻塞性炎癥，患者常自以為感冒，鼻竇炎，自服藥物治療，少有配合影像檢查，本觀察3例患者均有按鼻竇炎治療史。多為出現(xiàn)持續(xù)鼻塞和面部隆起來(lái)就診。CT主要表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，腫塊較大時(shí)也可表現(xiàn)為竇壁骨質(zhì)變薄，平掃片中腫瘤邊界明顯比周?chē)枞匝装YCT值低，腫瘤密度均勻，本觀察3例沒(méi)行CT增強(qiáng)片。上頜竇神經(jīng)鞘瘤少見(jiàn)，門(mén)診取活檢困難，易誤診為上頜竇癌，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤或上頜骨黏液囊腫，和神經(jīng)纖維瘤的鑒別及確診依靠病理學(xué)檢查。術(shù)前診斷不明時(shí)可先行局麻鼻內(nèi)窺鏡下探查取活檢，根據(jù)病理及影像結(jié)果制定手術(shù)方案，也可術(shù)中冰凍切片病理檢查。上頜竇神經(jīng)鞘瘤多為良性，少有惡變，對(duì)放療不敏感［1］。鼻竇良性腫瘤治療方法是將腫瘤徹底切除［2］。手術(shù)方式可采用鼻側(cè)切開(kāi)+上頜竇部分切除術(shù)，亦可經(jīng)柯-陸氏進(jìn)路行上頜竇根治切除腫物，手術(shù)切除干凈，腫瘤一般不復(fù)發(fā)。上頜竇前壁，鼻腔鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)，輔助唇齦小切口，上頜竇前壁小口開(kāi)窗，可容內(nèi)鏡下觀看和鉗取，鼻內(nèi)窺鏡下視野清晰，不留死角，鼻內(nèi)鏡精巧的手術(shù)器械，操作方便，完全能夠完整切除腫瘤。從本觀察第3例患者為女性，看到例2患者的情況，不愿行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，作好充分準(zhǔn)備后，上頜竇前壁，鼻腔鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)，從治療結(jié)果看，手術(shù)切口創(chuàng)傷相對(duì)小，腫瘤完全切除，術(shù)后因腫瘤壓迫所致的結(jié)構(gòu)能夠恢復(fù)，鼻腔黏膜功能恢復(fù)好，術(shù)后沒(méi)有面部畸形和瘢痕，效果滿意。對(duì)于上頜竇良性腫瘤單純內(nèi)鏡手術(shù)困難者可避免鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)及傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)。

［1］卜國(guó)鉉.鼻科學(xué).第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000，10：549-550.

［2］阿依恒·曲庫(kù)爾汗，尼力帕爾·阿力木，亞力坤·亞生，劉志連.鼻腔鼻竇少見(jiàn)良性腫瘤臨床特點(diǎn)及手術(shù)徑路選擇.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，(2).