蘇子燕

為了探討產(chǎn)后出血的原因，做好產(chǎn)后出血防治工作，降低孕產(chǎn)婦死亡率，現(xiàn)將我院9年來(lái)收治的51例產(chǎn)后出血分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月1日至2010年12月31日在我院住院分娩共2801例，發(fā)生產(chǎn)后出血51例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.82%，51例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，年齡21～41歲;孕次1～9次，產(chǎn)次1～6次;初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦33例;陰道自然分娩26例，胎頭吸引1例，臀牽引1例，剖宮產(chǎn)23例。

1.2 診斷方法 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml為產(chǎn)后出血[1]。出血量的測(cè)量方法:陰道分娩者在胎兒娩出后，立即置彎盤(pán)于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出，直接測(cè)量彎盤(pán)中的血量;以稱(chēng)重的方法計(jì)算的產(chǎn)后2～24 h出血量，上述出血的總和為產(chǎn)后24 h的出血量。剖宮產(chǎn)者的術(shù)中出血量=負(fù)壓瓶集血量+血紗計(jì)算量，回病房后出血量測(cè)量方法與陰道分娩相同。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因 51例產(chǎn)后出血中，宮縮乏力38例，占74.51%，其中產(chǎn)程異常11例，精神心理因素8例，羊水過(guò)多4例，妊娠高血壓疾病3例，巨大胎兒3例，瘢痕子宮2例，雙胎1例，子宮縱隔1例，合并子宮肌瘤1例，其他因素4例。胎盤(pán)因素9例，占17.65%，其中前置胎盤(pán)4例，胎盤(pán)粘連4例，胎盤(pán)部分植入1例。軟產(chǎn)道裂傷4例，占7.84%。出血量500～1000 ml者39例，1000～2000 ml者7例，2000～3000 ml者3例，≥3000 ml者2例。

2.2 處理 孕婦至足月妊娠血容量較非孕婦增加20%～30%[2]，故孕產(chǎn)婦對(duì)出血有較大的耐受性，但一旦發(fā)生休克，就頻于死亡，因此產(chǎn)后出現(xiàn)大出血，必須抓緊時(shí)機(jī)搶救，防止出血性休克的發(fā)生。立即建立靜脈通道輸液，補(bǔ)充血容量，盡快識(shí)別出血原因，對(duì)子宮收縮乏力的患者立即按摩子宮和應(yīng)用宮縮劑，對(duì)軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)縫合止血。胎盤(pán)因素視情況處理，對(duì)胎盤(pán)胎膜殘留者立即徒手剝離胎盤(pán)、清宮等處理，對(duì)胎兒娩出后10 min，出血較多胎盤(pán)未娩出者不能盲目等待，應(yīng)立即行人工胎盤(pán)剝離術(shù)。并嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征、出血量、尿量和產(chǎn)婦全身情況，給予輸氧、保暖，防止和減少休克發(fā)生。

3 討論

3.1 本組產(chǎn)后出血發(fā)生率1.82%，與全國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率1.6% ～6.4%相符[3]，產(chǎn)后出血絕大部分發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，本組產(chǎn)后出血在產(chǎn)后2 h內(nèi)為48例，占94.12%，因此，在此期間應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察，出血多者應(yīng)及時(shí)處理。

3.2 產(chǎn)后出血原因:

3.2.1 宮縮乏力 宮縮乏力占本組產(chǎn)后出血的第一位，為74.51%。各種原因引起子宮肌收縮不良都可致宮縮乏力。產(chǎn)婦全身因素:產(chǎn)程長(zhǎng)或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭，臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多，麻醉過(guò)深者，或產(chǎn)婦精神緊張，全身急慢性疾病等。局部因素:子宮過(guò)度膨脹如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、巨大胎兒;子宮肌壁水腫見(jiàn)于重度妊高征、全身水腫、嚴(yán)重貧血;產(chǎn)前出血見(jiàn)于前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝。以上諸因素均為子宮收縮乏力的高危因素，應(yīng)給予足夠重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，篩選產(chǎn)后出血高危人群，對(duì)產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)使用評(píng)分法，評(píng)分≥5分產(chǎn)后出血率為11.4% ～20%[4]。

3.2.2 胎盤(pán)因素 本組胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血9例(17.65%)，占第二位。以胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)部分植入、胎盤(pán)滯留為主，多孕多產(chǎn)以及多次人工流產(chǎn)，都不同程度損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染，都引起胎盤(pán)粘連或胎盤(pán)附著異常，胎盤(pán)已完全剝離或部分剝離未及時(shí)娩出，影響子宮收縮，使子宮壁血竇不能及時(shí)關(guān)閉造成大量出血，因此加強(qiáng)健康教育，做好避孕節(jié)育指導(dǎo)，減少多孕多產(chǎn)和人工流產(chǎn)次數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)第三產(chǎn)程的觀(guān)察和處理，胎兒娩出后要密切觀(guān)察，識(shí)別胎盤(pán)剝離的征象，產(chǎn)后認(rèn)真檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。嚴(yán)密觀(guān)察第四產(chǎn)程，及時(shí)排空膀胱，密切觀(guān)察子宮收縮及陰道流血。

3.2.3 軟產(chǎn)道裂傷 本組軟產(chǎn)道裂傷占產(chǎn)后出血的第三位原因。軟產(chǎn)道裂傷常見(jiàn)于急產(chǎn)、巨大胎兒、陰道手術(shù)助產(chǎn)，因此對(duì)頭位分娩困難的產(chǎn)婦或巨大胎兒的產(chǎn)婦，適時(shí)會(huì)陰側(cè)切;臀牽引或胎吸時(shí)，一定要宮口開(kāi)全，正確協(xié)助胎頭娩出，以防宮頸及陰道裂傷。胎兒娩出時(shí)或娩出后有活動(dòng)出血者及時(shí)檢查軟產(chǎn)道，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生基本技能的培訓(xùn)，正確掌握手術(shù)指征和技能。

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防:

3.3.1 孕期 加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)高危妊娠管理，提高高危識(shí)別和篩查能力，重視產(chǎn)前高危因素如多孕、多產(chǎn)、羊水過(guò)多、雙胎等，及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療妊娠并發(fā)癥及合并癥如貧血、肝炎、妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)。加強(qiáng)計(jì)劃生育指導(dǎo)，減少非意愿妊娠，可以減少因人工流產(chǎn)而導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，減少前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連的發(fā)生，從而減少產(chǎn)后出血。

3.3.2 產(chǎn)時(shí) 第一產(chǎn)程要密切觀(guān)察產(chǎn)婦情況，做好分娩知識(shí)宣教，做好心理指導(dǎo)，解除孕婦的思想顧慮和緊張，保證足夠休息和營(yíng)養(yǎng)，避免產(chǎn)婦過(guò)度疲勞和體力消耗，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，可減少繼發(fā)性宮縮乏力。第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓。第三產(chǎn)程胎兒娩出后識(shí)別胎盤(pán)剝離征象，正確協(xié)助胎盤(pán)娩出，認(rèn)真檢查胎盤(pán)胎膜。胎兒胎盤(pán)娩出后，正確收集出血量，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道。

3.3.3 產(chǎn)后 嚴(yán)密觀(guān)察，特別產(chǎn)后2 h內(nèi)，因?yàn)楫a(chǎn)后2 h的失血量占產(chǎn)后24 h失血量的80%。因此要正確估計(jì)出血量并及時(shí)處理，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.3.4 加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高產(chǎn)科搶救能力，提高識(shí)別產(chǎn)后出血的高危因素的能力，對(duì)存在潛在高危因素的孕婦加強(qiáng)待產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理難產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)迅速明確原因，迅速處理。

[1]樂(lè)杰，等.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:224.

[2]周郅隆.產(chǎn)后出血性休克的處理.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1985，1:12.

[3]曹澤毅，等.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:799.

[4]蔣琰瑛.產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)和預(yù)防.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，3:179.