田寶才

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院普外科，山西運(yùn)城044000

膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的常規(guī)方法，目前其普及范圍已經(jīng)達(dá)到了基層醫(yī)院。但是，膽囊切除術(shù)中較高的膽管損傷并發(fā)癥是不容忽視的問題[1]。

為了更好地了解膽囊切除術(shù)致膽管損傷的發(fā)生率、防治現(xiàn)狀和損傷類型，通過對臨床統(tǒng)計的膽囊切除術(shù)致膽管損傷患者資料進(jìn)行分析，探討其外科治療，結(jié)合不同的損傷類型，分析膽囊切除術(shù)中致膽管損傷的原因，探討膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因，尋求更好的預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計臨床20例膽囊切除術(shù)致膽管損傷患者，其中14例發(fā)生在急診手術(shù)中，6例發(fā)生在擇期手術(shù)中。20例患者中，4例為肝總管橫斷傷，6例為膽總管橫斷傷，左右肝管橫斷傷2例，膽總管部分橫斷及撕裂6例，膽總管誤扎2例。所有膽管損傷患者中，14例在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并且立即進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。另外6例在手術(shù)過后發(fā)現(xiàn)，并且6例中有1例術(shù)后逐漸出現(xiàn)黃疸，在經(jīng)過相應(yīng)治療后仍然沒有好轉(zhuǎn)，在手術(shù)過后2周再次手術(shù)。

1.2 治療方法

在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷及時修復(fù)的14例患者中，均行一期膽道重建。其中膽管斷端對端吻合加T管支架引流10例，膽總管壁修補(bǔ)加T管支架引流4例。而對2例誤扎膽總管的患者，首先行結(jié)扎松解，然后行膽管切開加T管支架引流，以及重新結(jié)扎膽囊。另外2例術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，則對其行膽管空腸Rox-en-y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

通過術(shù)后隨訪以及隨診，6例患者出現(xiàn)膽管狹窄癥狀，均為急診手術(shù)患者。其中5例患者行膽管斷端對端吻合術(shù)，1例患者行損傷修補(bǔ)術(shù)。

此外，術(shù)后有5例患者反復(fù)發(fā)生膽道感染，采取相應(yīng)的支持治療過后均痊愈，總治愈率為100%。

3 討論

通過對臨床資料的分析，膽囊切除術(shù)致膽管損傷的第一個原因就是人為因素。在本研究中，有3例為單純性膽囊炎，其膽總管正常，但是在做膽囊切除術(shù)的時候，術(shù)者卻把膽總管誤認(rèn)為膽囊管，從而進(jìn)行切除和結(jié)扎，造成膽管損傷。同時，由于膽囊管與肝總管特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使得膽囊頸部或膽囊管嵌頓的結(jié)石造成炎癥反復(fù)發(fā)生，從而出現(xiàn)肝總管狹窄的癥狀和與膽囊管粘連。在本研究中出現(xiàn)了1例這種結(jié)石，但是臨床醫(yī)護(hù)人員并沒有掌握扎實(shí)的相關(guān)基礎(chǔ)知識，在切除膽囊的時候損傷了膽管。

另外，術(shù)中由于膽囊及膽囊三角粘連、炎性水腫、解剖變異、合并肝硬變等，造成出血而又進(jìn)行盲目止血時，也常常造成膽管損傷[2]。在本研究中，就出現(xiàn)了1例出血盲目縫扎，從而造成膽管損傷的病例。

膽囊切除術(shù)致膽管損傷的第2個原因是解剖因素。術(shù)者對膽囊管與膽總管和肝總管的關(guān)系辨認(rèn)不清，錯誤地將膽總管認(rèn)為是膽囊管進(jìn)行了結(jié)扎切斷，從而造成膽管損傷。膽囊切除術(shù)致膽管損傷的第3個原因是特殊病例因素。比如本研究中，有2例膽囊炎和結(jié)石嵌頓過久，膽囊膽總管瘺，使得calot三角解剖位置不清，在膽囊切除術(shù)中誤傷。

在膽囊切除術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)該及時進(jìn)行重建修復(fù)，這樣才能取得很好的預(yù)后。外科治療中T管支撐引流時間要足夠長，對于銳性傷或膽管撕裂傷，需要進(jìn)行T管支撐引流3～6個月。對于膽總管橫斷傷，則至少需要0.5～1年的T管支撐。特別是對于高齡、全身情況差、糖尿病等患者，其支撐時間應(yīng)該更長，否則容易引起膽管狹窄[3]。而具備以下條件的可以行膽總管端端吻合：吻合的兩個管口等大；邊緣整齊膽管端端血運(yùn)豐富；膽管壁和膽管周圍無明顯炎癥；損傷部位在左右肝管匯合部以下；吻合口的上下組織均無張力，吻合口徑較原膽管＞1/2或1/3。本研究外科治療中膽腸Roxa-en-r吻合術(shù)2例，術(shù)后并沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，治療效果較好。所以，在膽道手術(shù)中，特別是急診手術(shù)中，一旦發(fā)生膽道損傷，在手術(shù)條件成熟及充分考慮患者情況的基礎(chǔ)上，應(yīng)該將膽腸吻合術(shù)作為首選治療方法[4]。

在膽囊良性疾病的治療中，膽囊切除術(shù)是最常見的方法[5]，我國目前已經(jīng)大量普及了膽囊切除術(shù)[6]。就實(shí)際臨床應(yīng)用來說，膽囊切除術(shù)時常導(dǎo)致膽管損傷[7]，而導(dǎo)致?lián)p傷的原因在很大程度上又是人為因素造成的[8]。

通過仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，一切膽囊切除術(shù)致膽管損傷都是可以避免的[9]。為更好地防止膽囊切除術(shù)致膽管損傷，就要求臨床醫(yī)護(hù)人員提高業(yè)務(wù)技能水平[10]，全面掌握解剖機(jī)理[11]，在術(shù)中做到耐心、細(xì)致，本著負(fù)責(zé)任的態(tài)度對待患者[12]。在膽囊切除術(shù)中，如果確診了膽管損傷，應(yīng)該及時進(jìn)行重建修復(fù)，以保證取得良好的預(yù)后效果[13]。

[1] 閆欽龍，張龍生.膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽管損傷16例的外科治療體會[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志 .2006，21（4）：228-229.

[2] 華斌鵬，李紹強(qiáng)，賴佳明，等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷后再手術(shù)時機(jī)和選擇 [J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8（5）：136-137.

[3] 劉曉輝，謝開斌，李桂良，等.膽囊管逆行分離法在急性膽囊炎LC中的應(yīng)用 [J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：251-253.

[4] 任峰，廖建東，錢正東，等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)防治膽管損傷的體會 [J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：215-216.

[5] 陳立新，歐陽志.腹腔鏡刮吸法與電切法解剖冰凍膽囊三角的對比分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（16）：7-9.

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[8] 顏俊峰.高頻電刀剝離行膽囊切除術(shù)76例治療體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（29）：35.

[9] 劉建祥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷9例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（22）：23-24.

[10] 姚懷瑾.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥12例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（29）：184-185.

[11] 梁義.急診LC在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（25）：179-180.

[12] 陳少提.醫(yī)源性膽管損傷的防治體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（14）：188.

[13] 孫海宏.急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)83例診治體會[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（12）：103.