程洪財(cái)

長(zhǎng)春市人民醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130051

化膿性關(guān)節(jié)炎是骨科的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由于感染不易控制，復(fù)發(fā)率高，成為治療難題。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法需要切開(kāi)清創(chuàng)引流沖洗，不僅創(chuàng)口大，用時(shí)長(zhǎng)，而且效果不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡在骨科手術(shù)中應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，這種手術(shù)方法治療早期化膿性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)突出，現(xiàn)對(duì)45例病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2010年10月在筆者所在醫(yī)院實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的45例化膿性膝關(guān)節(jié)炎病例，其中男29例，女16例；年齡23～66歲，平均（46.2±4.5）歲；關(guān)節(jié)局部封閉病史者4例，關(guān)節(jié)外傷7例，肺炎病史5例；病程5～14 d，平均（9.1±0.6） d。選取對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)，體溫高于38℃，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，皮溫升高，浮髕征陽(yáng)性，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增多。術(shù)前關(guān)節(jié)液菌培養(yǎng)，陽(yáng)性24例，金黃色葡萄球菌9例，溶血性鏈球菌12例，肺炎球菌5例。

1.2 設(shè)備及器械

Smith＆Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，關(guān)節(jié)沖洗引流器械由德國(guó)公司提供。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或腰麻，上止血帶。做切口，將進(jìn)水管從髕骨外上方插入到髕上囊，髕下外側(cè)切口插入關(guān)節(jié)鏡套管。取關(guān)節(jié)液菌培養(yǎng)。探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況。高壓生理鹽水進(jìn)行灌洗，多角度沖洗關(guān)節(jié)，待關(guān)節(jié)沖洗液無(wú)膿性物質(zhì)流出，再次用關(guān)節(jié)鏡檢查[1]。見(jiàn)充血水腫增生滑膜組織，膿苔，壞死組織，纖維粘連蛋白等，用刨刀多次刨除，反復(fù)沖洗，直到流出液變清。關(guān)節(jié)清理結(jié)束，需再次灌洗關(guān)節(jié)腔。沖洗完畢，撤出關(guān)節(jié)鏡和引流管。于上外側(cè)入路放置引流管到髕上囊并固定。

1.4 術(shù)后處理

根據(jù)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果抗生素治療。培養(yǎng)陰性的患者全身應(yīng)用廣譜抗生素。關(guān)節(jié)腔生理鹽水灌洗，500 mL/2～4 h。待患者體溫恢復(fù)正常，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，引流液清亮后，停止灌洗。3～5 d負(fù)壓引流后拔管。術(shù)后患者即可進(jìn)行床上靜止功能訓(xùn)練。活動(dòng)量由小變大，可選用CPM機(jī)鍛煉[2]。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)后全部治愈，體溫、皮溫正常，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，浮髕征陰性，血沉、C反應(yīng)蛋白符合正常范圍。隨訪5～12個(gè)月，平均治療時(shí)間（7.5±0.5）d。所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)。Noyes評(píng)分，優(yōu)40例，良3例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到95.6%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)感染是全身關(guān)節(jié)感染中最常見(jiàn)的[3]。化膿性關(guān)節(jié)炎不易治愈，對(duì)關(guān)節(jié)的損傷極大。原因是感染中，由于膿細(xì)胞溶酶體的釋放對(duì)關(guān)節(jié)軟骨等組織破壞，覆蓋在軟骨面的纖維蛋白會(huì)進(jìn)一步阻礙軟骨由關(guān)節(jié)液吸收營(yíng)養(yǎng)，關(guān)節(jié)內(nèi)形成廣泛粘連，使得感染不易控制，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)廢用[4]。傳統(tǒng)治療化膿性關(guān)節(jié)炎的方法是切開(kāi)關(guān)節(jié)腔，沖洗引流，全身抗生素治療，配合功能鍛煉。但是該方法對(duì)關(guān)節(jié)的損傷大，治療時(shí)程長(zhǎng)，且效果不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)。尤其是切開(kāi)關(guān)節(jié)會(huì)破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后[4-5]。相比較而言，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，損傷小，可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)壞死物質(zhì)，膿苔，清洗膿液，控制感染。

清創(chuàng)后，持續(xù)灌洗以及功能鍛煉，對(duì)于消除感染，盡快恢復(fù)功能至關(guān)重要。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后留管最好在髕上囊上外側(cè)，可以使關(guān)節(jié)腔得到充分灌洗。鄧剛等[6]研究表明，利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后留管灌洗，能促進(jìn)體溫更快恢復(fù)正常，控制感染。盡早進(jìn)入功能鍛煉能保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理并持續(xù)灌洗治療早期化膿性膝關(guān)節(jié)炎可因具有創(chuàng)口小、手術(shù)用時(shí)少、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，取得滿意療效。

[1] Yoshio T,Masuyama J,Kano S.Two cases of pneumococcai septic thritis complicating rheumatoid arthritis[J].Ryumaehi,1993,33(2):169-174.

[2] 張之智，劉建設(shè)，王萬(wàn)春，等.關(guān)節(jié)鏡下早期化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：8-10.

[3] 趙金忠，蔣垚，沈?yàn)?通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療早期膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：474-476.

[4] 張羽飛，王立德，楊兆宏，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療急性化膿性關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)矯形外科雜志，2000，7（4）：325-327.

[5] 陳堅(jiān)，杜麗茹，呂厚山.膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)改善骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和關(guān)節(jié)功能的中期療效[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（29）：6282-6283.

[6] 鄧剛，肖詩(shī)梁，錢(qián)銳，等.關(guān)節(jié)鏡下清理及雙組置管閉式?jīng)_洗負(fù)壓引流術(shù)治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢(xún)，2011，3（2）：86-91.