孫波 吳靜 吳春風(fēng)

輸尿管狹窄為臨床常見疾病，常由先天性因素、炎癥、術(shù)后瘢痕形成等原因所致，以往常需開放手術(shù)治療。2009年10月至今，我科采用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開加留置7F雙J管治療輸尿管狹窄12例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例，年齡21～59歲，平均41歲。狹窄部位于左側(cè)輸尿管7例，右側(cè)5例;在輸尿管上段4例，中段2例，下段6例。輸尿管狹窄長度為0.3～1.6 cm，其中1.0 cm以內(nèi)者5例，1.0 cm以上者7例。合并輸尿管結(jié)石6例;合并輸尿管息肉3例;單純炎性狹窄 3例。12例均經(jīng)B超、IVU或逆行輸尿管腎盂造影檢查明確診斷。所有患者狹窄處近端輸尿管均有不同程度擴(kuò)張及腎積水，其中4例重度腎積水。12例患者皆有不同程度的患側(cè)腰部脹痛癥狀。

1.2 治療方法 手術(shù)均采取連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。沖水?dāng)U張狀態(tài)下，在直徑0.38 mm斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入德國Wolf 8.0/9.8 F輸尿管硬鏡，至輸尿管狹窄處。對狹窄部位進(jìn)行檢查，明確狹窄的部位和原因，觀察管腔有無扭曲、狹窄，黏膜的色澤，血管紋理是否清晰、光滑，發(fā)現(xiàn)及懷疑病變時(shí)行組織活檢。先將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄部位，插入0.6 mm鈥激光光纖，功率設(shè)為0.8～1.0 J/頻率10～15 Hz，700微秒脈寬，加大灌注壓力，保持視野清晰。自下而上切割，切割范圍為狹窄段全長，深度為輸尿管壁全層直達(dá)輸尿管周圍脂肪，輸尿管鏡可觀察到黃色發(fā)亮的脂肪組織，證實(shí)切割完全。再將輸尿管鏡通過狹窄段向上，無明顯阻力。如合并輸尿管結(jié)石者用鈥激光碎石:碎石功率為1.0～1.2 J/頻率7～10 Hz，350微秒脈寬，光纖直接接觸結(jié)石面，將結(jié)石擊碎成小顆粒;合并輸尿管息肉者同法用鈥激光將息肉電灼汽化，并取組織活檢。

2 結(jié)果

11例手術(shù)成功，1例因術(shù)野不清手術(shù)失敗。切開部位一般為10點(diǎn)或2點(diǎn)。術(shù)后平均留置雙J管9(8～10)周。平均手術(shù)時(shí)間38(30～50)min，術(shù)后平均住院6(4～9)d。11例術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間9(6～18)個月。11例均臨床癥狀緩解，復(fù)查B超腎積水消失或減輕。手術(shù)療效好，創(chuàng)傷小，無明顯并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管狹窄造成尿路梗阻，導(dǎo)致腎積水，腎盂內(nèi)壓力增高，并發(fā)結(jié)石、感染等，使腎功能受損。解除梗阻是治療的關(guān)鍵，以往多采用開放手術(shù)治療，不僅創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，且術(shù)后仍有再發(fā)生狹窄的可能，后期處理困難。近幾年，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，出現(xiàn)了使用電切、冷刀切開、球囊擴(kuò)張以及鈥激光內(nèi)切開等多種微創(chuàng)方法治療輸尿管狹窄。其中輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)已成為治療輸尿管狹窄的主要方法。Razdan等應(yīng)用鈥激光逆行內(nèi)切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接處狹窄患者，手術(shù)成功率為83%［1］。

鈥激光是一種脈沖式激光，工作遞質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光波長為2100nm，可通過軟光纖傳送，特別適合泌尿外科的腔內(nèi)手術(shù)。鈥激光汽化切割性能良好，穿透深度表淺，應(yīng)用于腔內(nèi)治療輸尿管狹窄可以很好地汽化切割瘢痕組織，對周圍正常組織熱損傷很小，且創(chuàng)面吸收、修復(fù)、上皮化快，不易復(fù)發(fā)收縮狹窄等。另外，鈥激光光纖纖細(xì)，適用于纖細(xì)的輸尿管鏡下操作，使得鈥激光成為輸尿管狹窄切開的理想工具。

本組12例采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄取得良好效果，一次手術(shù)成功率為82%，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致。我們體會首先要有熟練的輸尿管鏡運(yùn)用技術(shù)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，沖水以保持視野清晰。輸尿管狹窄內(nèi)切開時(shí)，用導(dǎo)絲通過狹窄處以引導(dǎo)正確的切割方向，保持輸尿管狹窄段遠(yuǎn)近端的連續(xù)性;狹窄段切開時(shí)要沿一條線形縱行切開，避免輸尿管內(nèi)再留存更多瘢痕。一般沿導(dǎo)絲方向自上而下切割，切開的關(guān)鍵在于切除范圍應(yīng)為狹窄段全長或略超過狹窄段，其深度為輸尿管壁全層，直達(dá)輸尿管周圍脂肪。必須把狹窄段輸尿管全層切開，如切開不完全，則狹窄難以消除［2］。如同時(shí)合并輸尿管結(jié)石或息肉，可用鈥激光處理。內(nèi)切開后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置雙J管，目的是保持切開輸尿管的連續(xù)性，有利于黏膜修復(fù)，預(yù)防周圍瘢痕組織再攣縮狹窄，引流尿液，防止尿外滲形成輸尿管瘺。由于輸尿管切開后的瘢痕穩(wěn)定期約為8～10周，所以我們常規(guī)放置F7雙J管在8周以上。

初步觀察表明，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄效果較好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。還需要更多的病例及長期觀察，進(jìn)一步評價(jià)其療效。

［1］ Razdan S，Silberstein IK，Bagley DH.Ureteroscopic endoureterotomy.BJU Int，2005，95(supple 2):94-101.

［2］ 劉松梅，程險(xiǎn)峰，盧德祥，牟麗萍.鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床研究.黑龍江醫(yī)學(xué)，2006，(07):494-495.