吳宇生 吳俊波 黃曉平 徐冬銳

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男7例，女5例，12例均為十二指腸潰瘍行Billroth II氏胃大部分切除術結腸前吻合，都為食管癌而二次手術。其中胸中段癌10例，胸下段癌2例，其中腫瘤長度5 cm 4例，6 cm 8例。

1.2 方法 改進手術方式包括:①胸腹二切口，體位側翻45°聯(lián)手配合操作的改進。②胸內原位食管床器械吻合閉合。③雙動脈血供移植結腸襻。④經(jīng)腹壁留置胃管、空腸營養(yǎng)管。⑤系統(tǒng)性胸腹二野淋巴結清除術取代單純腫大淋巴結摘除術。

1.3 結果 全部治愈出院，無手術死亡病例，無吻合口瘺，無移植結腸襻壞死，經(jīng)過術后最長5年最短2個月隨訪，已死亡3例，健在9例，健在病例中經(jīng)鋇餐透視無發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，無腸管擴張及冗長。

2 手術過程

患者取右側臥位，經(jīng)第6肋間后外側切開進入胸腔。探查腫瘤，游離食管，用剪刀垂直銳性剝離清除隆突下、肺門、食管旁淋巴結，而不是簡單的將腫大淋巴結鉗夾后摘除。提起食管下段，距賁門約1.5 cm處閉合器閉合，切斷食管。將體位側翻45°，取上腹部正中切口切開進入腹腔，分離粘連，將賁門旁、胃小彎側和胃左動脈旁淋巴結徹底清除。向左分離結腸肝曲韌帶，剪開左側側腹膜，向下游離至乙狀結腸，向右分離結腸肝曲韌帶，辨認結腸動脈走向，試驗性阻斷腸系膜下動脈，觀察降結腸邊緣血管搏動良好，腸管顏色紅潤，決定保留右結腸動脈和中結腸動脈，形成雙動脈血供，測量結腸所需長度，切斷左結腸動脈及降結腸，將切斷結腸段提至胸腔，25號吻合器將食管與結腸端側吻合，閉合器訂合結腸殘端，形成了肌層縱形走向橫向訂合。在腹腔切斷橫結腸，26號吻合器側側將橫結腸斷端與胃底吻合，閉合器再次閉合結腸殘端，將降結腸斷端與橫結腸斷端端側31號吻合器吻合，閉合器閉合橫結腸殘端。距空腸胃吻合口約20 cm及25 cm處放置胃腸減壓管、空腸營養(yǎng)管，并從腹壁引出，將空腸切開處固定于腹壁上。留置腹腔引流管及胸腔引流管，關閉腹腔及胸腔。

3 討論

3.1 切口的選擇 采用胸腹二切口，胸腹一次消毒鋪巾，不作頸部切口。開胸探查腫瘤情況，判斷能否切除，如胸腔廣泛轉移，腫瘤穿破相鄰器官者關閉胸腔結束手術，如腫瘤局限，無廣泛轉移，則先分離食管，然后再將手術體位側翻45°，切開腹腔分離結腸。該切口的選擇有利于對腫瘤浸潤程度的判斷，有利于手術時胸腹聯(lián)手配合操作，更具靈活性，比傳統(tǒng)的三切口、二次消毒節(jié)省了時間。有學者提出先開腹分離結腸后再開胸［1］，雖然便于分離結腸，但對腫瘤浸潤程度是否能切除無法及時判斷。我們采用體位側翻45°對于腹部術野顯露并不比平臥位差，事實證明并不延長時間，而更有利于一手位于腹腔一手位于胸腔共同完成聯(lián)手配合操作。

3.2 胸內原位食管床器械吻合閉合 移植結腸襻沿胸內原位食管床吻合更符合生理解剖，比胸骨后或胸骨前皮下行程更短，通道更寬。有效防止了因張力大、通道狹窄，而受拉、受壓引起的壞死及吻合口瘺。吻合器、閉合器的應用，簡化了手術操作，縮短了消化道重建時間，為二野淋巴結徹底清掃贏得了更多時間。食管結腸端側吻合器雙排交鎖橫向訂合更鞏固了肌層縱形走向橫向訂合的牢固性，避免了手工吻合縱形肌層走向縱向縫合的缺陷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 移植結腸襻的選擇 至今移植結腸襻及其血供血管的選擇沒有統(tǒng)一的共識，有人提倡逆蠕動，有人提倡順蠕動，有的選擇左結腸動脈，有的選擇中結腸動脈，有的選擇右結腸動脈，但都是單動脈供血。我們通過改進采用右結腸動脈和中結腸動脈，雙動脈供應移植結腸襻，也可以說是由腸系膜上動脈直接供血，不需切斷分支血管。其特點是發(fā)自腹主動脈血流灌注更大。程邦昌［2］等學者提出左結腸動脈作為首選血供，因其血管變異小，中結腸動脈次之，右結腸動脈作為第三選擇，因其變異大。作為單動脈血管供應，三者之中應該優(yōu)先選擇變異小的。但我們通過改進采用的保留右結腸動脈和中結腸動脈雙動脈血供不受血管變異影響，仍然保持了結腸脾曲處邊緣血管的完整性，故首選。由于降結腸與乙狀結腸經(jīng)充分游離后提拉幅度大，有了雙動脈充足血供可切取足夠長的降結腸上提至胸腔完成胸內吻合。避免了移植結腸段因張力大血供血管受拉彎曲成角而影響血運。術中采取試驗性阻斷腸系膜下動脈，觀察降結腸邊緣血管搏動及腸管顏色情況再切斷上提。甚至當上提結腸長度不足時還可選擇性切斷遠端中結腸動脈，讓側支循環(huán)供應遠端腸管，但必須在雙重動脈充足血供前提下試驗性阻斷遠端血管，確認邊緣血管搏動良好，腸管顏色紅潤，方可切斷。事實證明以上方法是可行的，值得推廣應用。由于左半結腸有了乙狀結腸彎曲迂回的解剖特點，將部分降結腸及乙狀結腸充分游離后提拉至中上腹與橫結腸斷端吻合，因無張力完全不用切斷右結腸動脈。

我們采用左半橫結腸和部分降結腸作逆蠕動重建消化道。有2例早期雖然出現(xiàn)逆蠕動引起反流嘔吐現(xiàn)象，但經(jīng)頸部迷走神經(jīng)局麻封閉及出院環(huán)境因素改變后，逐漸適應，癥狀消失。健在者再無出現(xiàn)因逆蠕動引起的反流、口腔異味感、吞咽進食困難等并發(fā)癥。Dantas［3］等學者對移植結腸襻進行功能觀察試驗，認為腸管的順逆蠕動對遠期影響不大，大部分時間移植結腸段并無收縮現(xiàn)象，食物團的通過主要依靠口腔吞咽和重力向下共同作用，隨訪結果與上述觀點相同。

3.4 胃管、空場營養(yǎng)管留置方法的改進 延長胃腸減壓時間;延慢進食時間是預防吻合口瘺發(fā)生的重要因素［4］。但傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腔留置胃管、營養(yǎng)管對咽喉部刺激很大，加上要長達十多天的留置，患者很辛苦。我們通過改進采用經(jīng)腹壁通過空場放置兩管的方法，避免了胃管對咽喉部刺激帶來的痛苦，又可低位向下充分引流，避免了負壓瓶持續(xù)吸引、胃管反復摩擦胃結腸黏膜的刺激，減輕了水腫，有利于吻合口愈合。由于延慢進食，空腸營養(yǎng)管在禁食期間為營養(yǎng)的攝入水電解質的補充起了很大作用，減少了靜脈腸外營養(yǎng)，節(jié)省了大量費用。經(jīng)過術后隨訪，從腹壁通過空場放置兩管確實比從鼻腔放置患者的舒服程度高，實踐證明由于需要較長時間留置胃管和營養(yǎng)管，經(jīng)腹壁通過空腸留置兩管可以減輕患者的痛苦。

3.5 系統(tǒng)性胸腹二野淋巴結清掃 對于殘胃食管癌患者，消化道的重建應盡量選擇更符合生理解剖;更易成活、愈合;更簡化;更熟練操作的方法，以縮短手術時間，為提高5年生存率，更重要的是應該系統(tǒng)性對胸腹二野淋巴結徹底清掃［5］，以取代既往單純腫大淋巴結摘除術，提高療效。

［1］ 陳其友，趙銘，吳清泉，鐘勝，等.胸腹兩切口橫結腸代食管胸內機械吻合在殘胃食管癌根治術中的應用.山東醫(yī)藥，2010，50(18):56-57.

［2］ 程邦昌，昌盛，黃杰，毛志福，王志維，等.結腸代食管術中結腸血管結構的研究 .中華醫(yī)學雜志，2006，86(21):1453-1456.

［3］ DantasRO，Mamede RC.Motility of the transverse cobnused for esophageal replacement.JClinGastroenterol， 2002， 34(3):225-228.

［4］ 方文濤，陳文虎，范利民，等.食管癌切除術后不同重建途徑吻合口瘺的原因及預防.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):217-219.

［5］ 邵令方，高宗人，衛(wèi)功鈴，等.食管癌賁門癌的外利治療.中華外利雜志，2001，39(1):44-46.