吳宇生 吳俊波 黃曉平 徐冬銳

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男7例，女5例，12例均為十二指腸潰瘍行Billroth II氏胃大部分切除術(shù)結(jié)腸前吻合，都為食管癌而二次手術(shù)。其中胸中段癌10例，胸下段癌2例，其中腫瘤長度5 cm 4例，6 cm 8例。

1.2 方法 改進(jìn)手術(shù)方式包括:①胸腹二切口，體位側(cè)翻45°聯(lián)手配合操作的改進(jìn)。②胸內(nèi)原位食管床器械吻合閉合。③雙動(dòng)脈血供移植結(jié)腸襻。④經(jīng)腹壁留置胃管、空腸營養(yǎng)管。⑤系統(tǒng)性胸腹二野淋巴結(jié)清除術(shù)取代單純腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)。

1.3 結(jié)果 全部治愈出院，無手術(shù)死亡病例，無吻合口瘺，無移植結(jié)腸襻壞死，經(jīng)過術(shù)后最長5年最短2個(gè)月隨訪，已死亡3例，健在9例，健在病例中經(jīng)鋇餐透視無發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，無腸管擴(kuò)張及冗長。

2 手術(shù)過程

患者取右側(cè)臥位，經(jīng)第6肋間后外側(cè)切開進(jìn)入胸腔。探查腫瘤，游離食管，用剪刀垂直銳性剝離清除隆突下、肺門、食管旁淋巴結(jié)，而不是簡單的將腫大淋巴結(jié)鉗夾后摘除。提起食管下段，距賁門約1.5 cm處閉合器閉合，切斷食管。將體位側(cè)翻45°，取上腹部正中切口切開進(jìn)入腹腔，分離粘連，將賁門旁、胃小彎側(cè)和胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)徹底清除。向左分離結(jié)腸肝曲韌帶，剪開左側(cè)側(cè)腹膜，向下游離至乙狀結(jié)腸，向右分離結(jié)腸肝曲韌帶，辨認(rèn)結(jié)腸動(dòng)脈走向，試驗(yàn)性阻斷腸系膜下動(dòng)脈，觀察降結(jié)腸邊緣血管搏動(dòng)良好，腸管顏色紅潤，決定保留右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈，形成雙動(dòng)脈血供，測量結(jié)腸所需長度，切斷左結(jié)腸動(dòng)脈及降結(jié)腸，將切斷結(jié)腸段提至胸腔，25號(hào)吻合器將食管與結(jié)腸端側(cè)吻合，閉合器訂合結(jié)腸殘端，形成了肌層縱形走向橫向訂合。在腹腔切斷橫結(jié)腸，26號(hào)吻合器側(cè)側(cè)將橫結(jié)腸斷端與胃底吻合，閉合器再次閉合結(jié)腸殘端，將降結(jié)腸斷端與橫結(jié)腸斷端端側(cè)31號(hào)吻合器吻合，閉合器閉合橫結(jié)腸殘端。距空腸胃吻合口約20 cm及25 cm處放置胃腸減壓管、空腸營養(yǎng)管，并從腹壁引出，將空腸切開處固定于腹壁上。留置腹腔引流管及胸腔引流管，關(guān)閉腹腔及胸腔。

3 討論

3.1 切口的選擇 采用胸腹二切口，胸腹一次消毒鋪巾，不作頸部切口。開胸探查腫瘤情況，判斷能否切除，如胸腔廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤穿破相鄰器官者關(guān)閉胸腔結(jié)束手術(shù)，如腫瘤局限，無廣泛轉(zhuǎn)移，則先分離食管，然后再將手術(shù)體位側(cè)翻45°，切開腹腔分離結(jié)腸。該切口的選擇有利于對(duì)腫瘤浸潤程度的判斷，有利于手術(shù)時(shí)胸腹聯(lián)手配合操作，更具靈活性，比傳統(tǒng)的三切口、二次消毒節(jié)省了時(shí)間。有學(xué)者提出先開腹分離結(jié)腸后再開胸［1］，雖然便于分離結(jié)腸，但對(duì)腫瘤浸潤程度是否能切除無法及時(shí)判斷。我們采用體位側(cè)翻45°對(duì)于腹部術(shù)野顯露并不比平臥位差，事實(shí)證明并不延長時(shí)間，而更有利于一手位于腹腔一手位于胸腔共同完成聯(lián)手配合操作。

3.2 胸內(nèi)原位食管床器械吻合閉合 移植結(jié)腸襻沿胸內(nèi)原位食管床吻合更符合生理解剖，比胸骨后或胸骨前皮下行程更短，通道更寬。有效防止了因張力大、通道狹窄，而受拉、受壓引起的壞死及吻合口瘺。吻合器、閉合器的應(yīng)用，簡化了手術(shù)操作，縮短了消化道重建時(shí)間，為二野淋巴結(jié)徹底清掃贏得了更多時(shí)間。食管結(jié)腸端側(cè)吻合器雙排交鎖橫向訂合更鞏固了肌層縱形走向橫向訂合的牢固性，避免了手工吻合縱形肌層走向縱向縫合的缺陷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 移植結(jié)腸襻的選擇 至今移植結(jié)腸襻及其血供血管的選擇沒有統(tǒng)一的共識(shí)，有人提倡逆蠕動(dòng)，有人提倡順蠕動(dòng)，有的選擇左結(jié)腸動(dòng)脈，有的選擇中結(jié)腸動(dòng)脈，有的選擇右結(jié)腸動(dòng)脈，但都是單動(dòng)脈供血。我們通過改進(jìn)采用右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈，雙動(dòng)脈供應(yīng)移植結(jié)腸襻，也可以說是由腸系膜上動(dòng)脈直接供血，不需切斷分支血管。其特點(diǎn)是發(fā)自腹主動(dòng)脈血流灌注更大。程邦昌［2］等學(xué)者提出左結(jié)腸動(dòng)脈作為首選血供，因其血管變異小，中結(jié)腸動(dòng)脈次之，右結(jié)腸動(dòng)脈作為第三選擇，因其變異大。作為單動(dòng)脈血管供應(yīng)，三者之中應(yīng)該優(yōu)先選擇變異小的。但我們通過改進(jìn)采用的保留右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈雙動(dòng)脈血供不受血管變異影響，仍然保持了結(jié)腸脾曲處邊緣血管的完整性，故首選。由于降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸經(jīng)充分游離后提拉幅度大，有了雙動(dòng)脈充足血供可切取足夠長的降結(jié)腸上提至胸腔完成胸內(nèi)吻合。避免了移植結(jié)腸段因張力大血供血管受拉彎曲成角而影響血運(yùn)。術(shù)中采取試驗(yàn)性阻斷腸系膜下動(dòng)脈，觀察降結(jié)腸邊緣血管搏動(dòng)及腸管顏色情況再切斷上提。甚至當(dāng)上提結(jié)腸長度不足時(shí)還可選擇性切斷遠(yuǎn)端中結(jié)腸動(dòng)脈，讓側(cè)支循環(huán)供應(yīng)遠(yuǎn)端腸管，但必須在雙重動(dòng)脈充足血供前提下試驗(yàn)性阻斷遠(yuǎn)端血管，確認(rèn)邊緣血管搏動(dòng)良好，腸管顏色紅潤，方可切斷。事實(shí)證明以上方法是可行的，值得推廣應(yīng)用。由于左半結(jié)腸有了乙狀結(jié)腸彎曲迂回的解剖特點(diǎn)，將部分降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸充分游離后提拉至中上腹與橫結(jié)腸斷端吻合，因無張力完全不用切斷右結(jié)腸動(dòng)脈。

我們采用左半橫結(jié)腸和部分降結(jié)腸作逆蠕動(dòng)重建消化道。有2例早期雖然出現(xiàn)逆蠕動(dòng)引起反流嘔吐現(xiàn)象，但經(jīng)頸部迷走神經(jīng)局麻封閉及出院環(huán)境因素改變后，逐漸適應(yīng)，癥狀消失。健在者再無出現(xiàn)因逆蠕動(dòng)引起的反流、口腔異味感、吞咽進(jìn)食困難等并發(fā)癥。Dantas［3］等學(xué)者對(duì)移植結(jié)腸襻進(jìn)行功能觀察試驗(yàn)，認(rèn)為腸管的順逆蠕動(dòng)對(duì)遠(yuǎn)期影響不大，大部分時(shí)間移植結(jié)腸段并無收縮現(xiàn)象，食物團(tuán)的通過主要依靠口腔吞咽和重力向下共同作用，隨訪結(jié)果與上述觀點(diǎn)相同。

3.4 胃管、空場營養(yǎng)管留置方法的改進(jìn) 延長胃腸減壓時(shí)間;延慢進(jìn)食時(shí)間是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的重要因素［4］。但傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腔留置胃管、營養(yǎng)管對(duì)咽喉部刺激很大，加上要長達(dá)十多天的留置，患者很辛苦。我們通過改進(jìn)采用經(jīng)腹壁通過空場放置兩管的方法，避免了胃管對(duì)咽喉部刺激帶來的痛苦，又可低位向下充分引流，避免了負(fù)壓瓶持續(xù)吸引、胃管反復(fù)摩擦胃結(jié)腸黏膜的刺激，減輕了水腫，有利于吻合口愈合。由于延慢進(jìn)食，空腸營養(yǎng)管在禁食期間為營養(yǎng)的攝入水電解質(zhì)的補(bǔ)充起了很大作用，減少了靜脈腸外營養(yǎng)，節(jié)省了大量費(fèi)用。經(jīng)過術(shù)后隨訪，從腹壁通過空場放置兩管確實(shí)比從鼻腔放置患者的舒服程度高，實(shí)踐證明由于需要較長時(shí)間留置胃管和營養(yǎng)管，經(jīng)腹壁通過空腸留置兩管可以減輕患者的痛苦。

3.5 系統(tǒng)性胸腹二野淋巴結(jié)清掃 對(duì)于殘胃食管癌患者，消化道的重建應(yīng)盡量選擇更符合生理解剖;更易成活、愈合;更簡化;更熟練操作的方法，以縮短手術(shù)時(shí)間，為提高5年生存率，更重要的是應(yīng)該系統(tǒng)性對(duì)胸腹二野淋巴結(jié)徹底清掃［5］，以取代既往單純腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)，提高療效。

［1］ 陳其友，趙銘，吳清泉，鐘勝，等.胸腹兩切口橫結(jié)腸代食管胸內(nèi)機(jī)械吻合在殘胃食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2010，50(18):56-57.

［2］ 程邦昌，昌盛，黃杰，毛志福，王志維，等.結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的研究 .中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(21):1453-1456.

［3］ DantasRO，Mamede RC.Motility of the transverse cobnused for esophageal replacement.JClinGastroenterol， 2002， 34(3):225-228.

［4］ 方文濤，陳文虎，范利民，等.食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因及預(yù)防.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):217-219.

［5］ 邵令方，高宗人，衛(wèi)功鈴，等.食管癌賁門癌的外利治療.中華外利雜志，2001，39(1):44-46.