李敏杰

原發(fā)性肝癌確診時多已晚期，手術(shù)切除率不足30%[1]。過去一直認為肝癌對放射線不敏感，且肝臟放射耐受性差，因此原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療中放射治療很少使用。近十余年來，隨著計算機技術(shù)及影像學的發(fā)展，尤其是三維適形放療(3-Dimen-sional conformal radiotherapy，3DCRT)的臨床應(yīng)用，精確放療在肝癌的綜合治療中起到了一定的作用，研究表明局部的精確放射治療 PHC是安全有效的[2]。本文收集自2006年10月至2008年12月期間采用TACE+3DCRT治療的中晚期肝癌病例46例，取得了較好療效。總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上述時期46例不能手術(shù)切除的PHC患者均按2001年9月全國肝癌防治研究會議通過的臨床診斷標準[3]確診，其中21例均經(jīng)細針肝穿刺細胞病理學檢查明確診斷。其余患者根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學及甲胎蛋白(AFP)值等確診。所有患者無TACE或3DCRT禁忌證，卡氏評分70分以上;均因合并其他疾病或病灶所在位置不宜手術(shù)，無遠地轉(zhuǎn)移、黃疸及腹水，無門脈癌栓，腫瘤直徑＜5.5 cm。男32例，女14例;年齡30～70歲。腫瘤直徑＜3 cm 25例，3～6 cm 21例;AFP≥400/zg/L 33例;TNM分期T1 N0 m0期32例，ToN0 m0期14例。

1.2 治療方法 本組接受2次TACE后3周行3DCRT治療。TACE治療:采用Seldingers法經(jīng)皮股動脈穿刺插管至肝總動脈或肝固有動脈行超選擇性血管灌注化療。必要時尋找其他供血動脈。TACE所有方案為碘油20 ml，氟尿嘧啶1000 mg，順鉑40 mg或羥基喜樹堿15 mg，表阿霉素60～80 mg。3周后重復1次。療前或療中均配合護肝治療。3DCRT治療:定位前6 h禁飲食，采用負壓真空成型技術(shù)，用紋身法做好皮膚相對固定的胸部標記建立體外坐標系統(tǒng)，行螺旋CT掃描。掃描層厚為3 mm，傳輸至TPS工作站，重建三維圖像。根據(jù)腫瘤大小、形狀定位重復性誤差等，設(shè)計臨床靶體積(CTV)及計劃靶體積(PTV)。CTV是影像所見大體腫瘤體積(GTV)外擴1.0～1.5 cm。PTV是CTV外擴1.0～1.5 cm。根據(jù)等劑量曲線及劑量體積直方圖(DVH)來調(diào)整照射野的入射方向。90% ～95% 等劑量線包繞盯V，照射劑量為45～55 Gy，一般布5～6個照射野。隔日1次，4～5 Gy/次，治療機采用國產(chǎn)直線加速器。

1.3 療效評價及毒副作用觀察所有患者治療前后查肝功能、AFP、肝臟CT，治療結(jié)束后3～4個月復查肝臟CT。以WHO標準[4]評價近期療效和毒副作用，自治療開始之日起計算生存期。

2 結(jié)果

2.1 AFP變化情況所有患者AFP水平下降約50%以上。

2.2 46例患者中，完全緩解率(CR)20.4%，部分緩解率(PR)39.5%，總有效率(CR+PR)為60.4%。1、2、3年生存率分別為59.2%、15.4%和10.1%。Cox多因素分析顯示腫塊＞5 cm、等效生物劑量＞60 Gy以及合并門靜脈癌栓為影響生存率的主要因素。

2.3 不良反應(yīng)主要為消化道癥狀惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功能損害等，治療中給予止吐、升白細胞及保肝等治療，所有患者均完成治療。

3 討論

腫瘤放療的有效率與腫瘤接受放療劑量呈正相關(guān)，肝癌亦不例外。一度被看作是放射抗拒的肝癌，通過現(xiàn)代研究認為肝癌細胞是早反應(yīng)細胞，其a/13值＞10 Gy，類似于低分化鱗癌[5]。正常肝細胞的耐受劑量低于肝癌細胞的根治量，只有3DCRT能夠提高腫瘤劑量減少正常肝組織受照劑量和體積，兼顧腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率，因而成為目前肝癌外照射的主流技術(shù)[6]。3DCRT的治療計劃系統(tǒng)中的劑量體積直方圖(DVH)可以顯示出腫瘤體積、肝臟體積和二者所受照射劑量的百分比。DVH在確定劑量、評價治療計劃的可行性上起到了非常重要的作用。Jackson等[7]在確定腫瘤劑量時就依據(jù)了正常肝組織與整個肝體積的比例，當比例＜1/3時腫瘤劑量為40 Gy，比例為1/3～1/2時腫瘤劑量為50 Gy，＞1/2時腫瘤劑量可以達到60～66 Gy，接受治療的患者耐受性好。本組患者在治療時依據(jù)腫瘤體積確定，體積大者單次劑量低，總劑量的確定在全肝劑量不超過30 Gy為基礎(chǔ)確定。同時依據(jù)TDF表和LQ公式，分別驗證所給分次劑量和次數(shù)所產(chǎn)生的生物效應(yīng)與常規(guī)放療相對應(yīng)的劑量，計算早晚反應(yīng)組織損傷情況，進行調(diào)整。放療劑量3～5 Gy/次，5次/周，照射次數(shù)9～16次，相當于常規(guī)放療劑量50～70 Gy。受肝細胞耐受限制，體積大的腫瘤，總放療劑量低于小的腫瘤，治療為姑息性，臨床近期療效上，小腫瘤的有效率好于體積大的腫瘤。3DCRT技術(shù)治療肝癌可以使局部劑量提高到全肝耐受劑量的2倍多[8]，局部控制率明顯提高但沒能降低肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。Robertson等[9]報道3DCRT結(jié)合同步肝動脈注射氟尿嘧啶類化合物治療肝癌，證實了化療對適形放療的增敏作用，提高了局部療效，降低了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生，延長了生存期。由于肝臟及腫瘤組織的雙重供血，TAE或TACE成為不能手術(shù)肝癌的首選治療。重復的TACE治療后，常見到新的腫瘤供血血管迅速出現(xiàn)使腫瘤無進一步縮小或明顯增大，有時出現(xiàn)門靜脈瘤栓，不能繼續(xù)TACE治療，這就需要一種治療手段來彌補它的缺點，同時，重復的TACE治療增加了患者住院13期及出現(xiàn)肝功能衰竭的機率，加上TACE對腫瘤的不完全控制，三維適形放療作為一種互補的治療手段，是最佳選擇。臨床上報道較多的是TACE與局部放療的結(jié)合。Seong等將27例TACE失敗后患者進行局部放療，兩者間隔時間為5～18 d，平均劑量(51.8±7.9)Gy，有效率達66.7%，從放療開始計算的3年生存率為21.4%，平均生存期14個月，與30例放療結(jié)合TACE作為首選方案治療的肝癌的療效一致。本組患者均接受了聯(lián)合治療，大多數(shù)患者接受了TACE治療，生存率及平均生存期低于國外文獻報道。

3DCRT的不良反應(yīng)包括急性反應(yīng)和遠期反應(yīng)，多種治療手段結(jié)合時不良反應(yīng)的發(fā)生會相互疊加。常見的急性反應(yīng)有血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)反應(yīng)。血細胞、血小板減少最常見，但多與同步化療有關(guān)且依賴于化療藥物的劑量。放射治療常見的遠期反應(yīng)為放療相關(guān)性肝病(RILD)和消化道潰瘍和出血。有報道遠期反應(yīng)的發(fā)生與劑量相關(guān)，放療劑量分為＜40 Gy，40～50 Gy，＞50 Gy 3組，RILD 分別為4.2%、5.9%、8.4%，消化系統(tǒng)反應(yīng)分別為4.2%、9.9%、13.2%[8]。RILD過去被稱為放射性肝炎，為上腹部放療的主要不良反應(yīng)。RILD常發(fā)生在放療后4～8周，最早見于療后2周，最遲見于療后7個月，血清學改變?yōu)楦鞣N酶類的增高，病理表現(xiàn)為充血水腫、肝小葉點狀壞死和肝竇充血，影像學表現(xiàn)為組織密度的降低，因無特異性，需與肝癌進展相鑒別[10]。消化道潰瘍出血是比較常見的遠反應(yīng)，Robertson等報告22例患者中3例發(fā)生消化道出血，嚴重者常需手術(shù)治療。

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