程玉蘭

嗜絡(luò)細胞瘤為好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)嗜絡(luò)組織的良性腫瘤，由于瘤細胞釋放大量的兒茶酚胺，臨床上往往引起高血壓和多個器官功能代謝紊亂［1］。本病手術(shù)治療風險較大，未做術(shù)前準備的手術(shù)死亡率高達50%。經(jīng)完善的術(shù)前準備，有效的擴容，配合術(shù)后護理，有助于患者平穩(wěn)度過手術(shù)期，把手術(shù)風險降至最低，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院于2003年2月至2010年12月共收治嗜絡(luò)細胞瘤患者28例，其中男16例，女12例。28～62歲，平均49歲，臨床表現(xiàn)為高血壓，其中持續(xù)性高血壓16例，陣發(fā)性高血壓12例，血壓170～270/125～150 mm Hg，高血壓發(fā)作時常伴有劇烈頭痛、頭暈、心悸出汗等，伴有心律失常10例，血糖升高8例。

1.2 結(jié)果 本組28例均經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理檢查證實為嗜絡(luò)細胞瘤。除首例未做術(shù)前準備死亡外，其余27例患者均順利渡過圍手術(shù)期。經(jīng)積極治療護理均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于瘤體分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，輕微刺激就會導致血壓升高。因此術(shù)前的緊張、焦慮、恐懼等心里反應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)更為突出，耐心做好患者心里護理，使其情緒平穩(wěn)，積極配合手術(shù)治療相當重要。向患者耐心講解疾病有關(guān)知識，了解手術(shù)治療的必要性，接受手術(shù)方法、注意事項及配合要求。告知患者成功的手術(shù)必須做好術(shù)前準備，讓患者對術(shù)前準備有充分的重視和認識，幫助患者樹立良好的心理狀態(tài)，順利度過圍手術(shù)期。安慰體貼患者，穩(wěn)定情緒，消除顧慮，病房應(yīng)該保持安靜整潔，避免不必要的刺激。

2.1.2 控制血壓 由于嗜絡(luò)細胞瘤釋放兒茶酚胺，促使周圍血管收縮，所以此類患者常呈現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓狀態(tài)。嗜絡(luò)細胞瘤患者61% ～99%具有高血壓癥狀［2］，預防高血壓危象是術(shù)前護理的重點，每班均應(yīng)監(jiān)測血壓。本組病例常規(guī)選用α受體阻滯劑控制血壓?？诜乩蜞浩? mg 2次/d。降壓效果不佳者可加貝那普利片10 mg 2次/d，硝苯地平緩釋片20 mg 2次/d，服藥期間定時定部位測血壓，告知患者按時服藥的重要性，勿猛起、猛坐、彎腰下蹲、遠離病房，以防發(fā)生體位性低血壓。本組患者血壓控制良好，均未出現(xiàn)體位性低血壓。

2.1.3 糾正心律失常 嗜絡(luò)細胞瘤患者由于長期兒茶酚胺作用于心血管系統(tǒng)，常合并心律失常，定時測量心率，心率大于100次/min時服用心得安片10 mg 3次/d。囑患者嚴格按醫(yī)囑服藥，不得隨意加減藥物劑量，以防加劇藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。此類患者禁用阿托品類藥物，以免誘發(fā)心動過速。本組10例患者心律失常均得到有效控制，術(shù)前心率均控制在60～100次/分之間。

2.1.4 擴容護理 早期由于α受體阻滯劑的應(yīng)用，血管未擴張，血容量相對不足，用藥后期應(yīng)及時擴容補充血容量，在取得良好的降壓效果后，于術(shù)前3～7 d開始擴容，每日靜脈輸入晶體液及膠體液2500 ml左右，使之擴至正常生理狀態(tài)。充分擴容可使術(shù)中血壓下降緩慢，術(shù)后血壓恢復快而穩(wěn)定。補液時告知患者大量輸液的目的及重要性，輸液過程中不可隨意加快滴速，以防短時間內(nèi)輸液過多過快而發(fā)生心衰和肺水腫。

2.1.5 控制血糖 對血糖升高的患者，指導按糖尿病飲食進餐，實施低脂低糖適量蛋白，高維生素飲食。強調(diào)飲食定時定量，應(yīng)用胰島素及服用降糖藥患者應(yīng)嚴格掌握用藥時間與進餐配合，以免發(fā)生低血糖。本組8例患者血糖均控制在生理范圍。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，平臥24～48 h，血壓未穩(wěn)定前不宜隨意搬動或改變體位。以免血壓突然下降引起休克，重點觀察血壓變化，每15～30 min測量一次，血壓平穩(wěn)后，改為每小時測量一次。嗜絡(luò)細胞瘤切除以后，兒茶酚胺作用消失，血管容量相對增大，回心血量及心輸出量相對減少，易致低血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降要加快輸血輸液速度，提高血容量。在擴容的同時，使用血管收縮藥物，維持血壓，保證重要臟器血液供應(yīng)。注意隨時調(diào)節(jié)升壓藥物的濃度和滴速，將血壓維持在略高于正常值水平。

2.2.2 觀察神志 患者由于是在插管全麻下進行手術(shù)，所以術(shù)后要密切觀察神志的變化。與麻醉師認真交接，了解手術(shù)過程及術(shù)中用藥情況，給予相應(yīng)的臥位，防止誤吸，保持呼吸道通暢，吸氧3 L/min，直至完全清醒。同時還需嚴密觀察患者血糖情況，防止腫瘤切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，引起低血糖而導致麻醉后久不清醒的情況。

2.2.3 觀察尿量 準確記錄24 h出入水量，監(jiān)測腎臟功能變化。用升壓藥維持血壓時，注意觀察尿量，每小時尿量不應(yīng)少于100 ml。由于血管擴張，血壓下降，所需液體量應(yīng)比正常時多1000 ml左右，但輸液速度不宜過快，以防肺水腫及左心功能不全的發(fā)生，可通過觀察血壓和尿量調(diào)整輸液速度和輸液量［3］。

2.2.4 觀察有無腎上腺皮質(zhì)功能不全的現(xiàn)象 由于瘤質(zhì)的摘除，導致腎上腺皮質(zhì)的損傷，患者術(shù)后24 h常表現(xiàn)為血壓下降，四肢酸痛，甚至嗜睡。出現(xiàn)此類現(xiàn)象應(yīng)及時給予激素替代治療。

2.2.5 術(shù)野引流管護理 保持引流管通暢，每1～2 h擠捏引流管1次，觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.6 加強基礎(chǔ)護理，預防并發(fā)癥 病情穩(wěn)定后協(xié)助患者翻身拍背，按摩雙下肢，以防發(fā)生肺部感染和下肢靜脈血栓形成。做好會陰沖洗及尿管護理，絡(luò)合碘每日涂擦尿管及尿道口兩次，以防泌尿系逆行感染。腸蠕動恢復后，進流質(zhì)飲食，逐漸增加營養(yǎng)，促進康復。糖尿病患者術(shù)后一周開始口服降糖藥。

2.2.7 做好出院指導 部分患者術(shù)后仍需腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，應(yīng)指導患者堅持服藥，隨腎上腺功能恢復，逐漸減量，切勿自行加減藥量。由于伴發(fā)血管病變，少數(shù)患者術(shù)后血壓仍高，應(yīng)給予擴張血管藥物調(diào)節(jié)血壓。囑患者術(shù)后定期到醫(yī)院復查血壓、血液及尿液兒茶酚胺。

［1］岳曉龍，張玉峰，孫世平.腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤并發(fā)節(jié)細胞神經(jīng)瘤一例.臨床泌尿外科雜志，2007，22(5)：331.

［2］丁萍.29例高危嗜絡(luò)細胞瘤患者術(shù)前準備期間的護理.中華護理雜志，2006，41(3)：211-213.

［3］吳階平.泌尿外科學.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004：1689-1690.