張宇寧

血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一，直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血液透析，操作簡(jiǎn)單，不需手術(shù)，費(fèi)用低，血透后活動(dòng)自如。另一方面為臨時(shí)急需血液透析患者，提供快捷的血管徑路，贏取搶救時(shí)間。但其存在一些，如血腫、疼痛、動(dòng)脈瘤、血流不足、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。其中血腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，關(guān)于血腫的預(yù)防和護(hù)理缺乏更多的研究。江蘇省宿遷市人民醫(yī)院腎內(nèi)科于2004年3月至2009年8月期間對(duì)90例尿毒癥患者直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血透，有關(guān)術(shù)后血腫發(fā)生的情況及其護(hù)理取得了一定的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年3月至2009年8月期間，對(duì)90例尿毒癥患者采取直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血透，其中男62例，女28例，年齡17～81歲，平均53歲，共行血透2100次，其中:肱動(dòng)脈穿刺220次，橈動(dòng)脈穿刺1880次，肱靜脈穿刺120次，其余為頭靜脈穿刺和大隱靜脈穿刺。

1.2 血管通路的建立方法 采用橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，一般在動(dòng)脈的正上方以15°～30°進(jìn)針，給以充分固定;頭靜脈或肱靜脈或大隱靜脈作血管回路，直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血液透析。術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理，用止血貼復(fù)蓋針眼，透析結(jié)束后再以彈力止血帶加壓包扎2～4 h［1］，包扎期間每30～60min放松少許，并注意有無(wú)血腫發(fā)生。

1.3 針對(duì)血腫的護(hù)理方法 對(duì)穿刺處冷敷，24 h后局部涂抹喜療妥乳膏或新鮮馬鈴薯片外敷后均能正常使用［2］。局部涂抹喜療妥乳膏后按摩5～10min，3～5次/d或局部血腫同法止血后，透析穿刺點(diǎn)用創(chuàng)可貼保護(hù)，將生馬鈴薯洗凈去皮，切成1～3mm的薄片外敷于患處，用塑料薄膜覆蓋其上，膠布固定，待馬鈴薯干燥后取下，每天3次［3］。

2 結(jié)果

90例患者動(dòng)、靜脈穿刺成功率為100%，在2100次動(dòng)、靜脈穿刺中，肱動(dòng)脈穿刺220次，發(fā)生血腫15次，占6.8%;其中1例血腫嚴(yán)重，外科手術(shù)清除血腫;橈動(dòng)脈穿刺1880次，發(fā)生血腫16次，占0.85%;肱靜脈穿刺120次，發(fā)生血腫2例，占1.7%。頭靜脈穿刺和大隱靜脈穿刺無(wú)血腫發(fā)生。所有血腫的患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重的后遺癥及并發(fā)癥。

3 討論

血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一，直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血液透析，與其他方法相比，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，血透后活動(dòng)自如，尤其對(duì)急診透析的患者贏取搶救時(shí)間。但其存在一些不足，如血腫、疼痛、動(dòng)脈瘤、血流不足、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。其中血腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，關(guān)于血腫的預(yù)防和護(hù)理缺乏更多的研究。

動(dòng)、靜脈穿刺建立血管通路行血液透析在我院是常用的方法，其中橈動(dòng)脈是常見(jiàn)的穿刺途徑，通過(guò)上述的觀察，發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈血腫發(fā)生較橈動(dòng)脈高，肱靜脈穿刺與頭靜脈和大隱靜脈穿刺比較，術(shù)后血腫發(fā)生率高?？赡艿脑蚺c局部解剖及操作，止血困難相關(guān)。所有的患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理后均得到及時(shí)的處理，恢復(fù)良好。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后一定要重視血腫的預(yù)防及針對(duì)性的護(hù)理。具體如下:一、血腫的預(yù)防:①如一次穿刺失敗則應(yīng)另選部位，不可在同一部位反復(fù)穿刺，以免針頭在皮下反復(fù)進(jìn)退，造成血管損傷。②動(dòng)靜脈穿刺成功后，立即開(kāi)泵并用膠布固定。囑患者不要活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，對(duì)于精神障礙不合作患者由家屬協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體，避免活動(dòng)導(dǎo)致穿刺針移位穿破血管引起皮下血腫。首先選用橈關(guān)節(jié)部位的血管進(jìn)行穿刺，盡量少用肘關(guān)節(jié)部位血管，如肱動(dòng)脈。③治療結(jié)束拔針后，用自制的雙層紗布折迭卷曲的長(zhǎng)約3.0 cm，直徑約1.5 cm圓柱狀沙柱壓迫，并用彈力止血帶或繃帶加壓包扎2～4 h。④穿刺點(diǎn)在肘關(guān)節(jié)者，患者在短時(shí)間內(nèi)穿刺側(cè)肢體不宜屈曲受壓、用力、測(cè)血壓等。⑤加壓包扎期間每30～60min放松少許，密切觀察包扎敷料有無(wú)滲血，局部有無(wú)腫脹、疼痛、局部硬結(jié)等皮下血腫情況。發(fā)現(xiàn)皮下血腫應(yīng)立即采取措施。二、血腫的護(hù)理對(duì)策:若穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛、按壓局部硬結(jié)、疼痛加重，則出現(xiàn)皮下血腫。即采取下列措施，控制血腫的擴(kuò)大，減輕疼痛:①若透析期間出現(xiàn)皮下血腫，立即更換注射部位，局部加壓包扎止血，必要時(shí)予沙袋加壓。若透析完畢后出現(xiàn)應(yīng)重新加壓包扎。②局部腫脹部位立即用冰敷，冷可使毛細(xì)血管收縮，從而減輕局部充血和出血。③局部腫脹部位，用喜療妥涂抹后逆時(shí)針揉搓10min，再次涂抹同前，先用溫水毛巾擦去上次藥膏再行涂抹。④局部腫脹部位，也可將土豆切成薄片敷于患處并用保鮮膜敷貼，可重復(fù)運(yùn)用此法，以減輕疼痛。⑤24 h后可用50%硫酸鎂溶液濕敷，并在浸有50%硫酸鎂紗布外置熱水袋，使之一直處于濕敷狀態(tài)直至血腫消退［4］。⑥為預(yù)防感染可口服云南白藥2片每天三次，遵醫(yī)囑予消炎藥。

4 體會(huì)

動(dòng)、靜脈穿刺要求護(hù)士有嫻熟的穿刺技術(shù)，熟悉四肢常用穿刺動(dòng)脈的行走及臨近血管的解剖結(jié)構(gòu)［5］。肘關(guān)節(jié)部位血管較橈關(guān)節(jié)部位血管難止血，容易形成血腫。一般首選橈動(dòng)脈，由于它對(duì)心臟負(fù)擔(dān)輕，操作簡(jiǎn)單，血流量大，可長(zhǎng)期反復(fù)使用，不易發(fā)生感染、血栓，且便于壓迫，對(duì)患者日常生活影響小而易被患者接受。對(duì)于腕部的血腫，只要護(hù)理配合，及早用藥，吸收相對(duì)較快，但往往由于有些患者自身血管條件差或其他原因，使橈動(dòng)脈穿刺的選擇受到限制，為了達(dá)到有效透析，最后采取肱動(dòng)脈穿刺。在護(hù)理過(guò)程中正確運(yùn)用并掌握壓迫止血的部位、方法、力度，力爭(zhēng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)及應(yīng)急能力，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施。預(yù)防的關(guān)鍵是熟練的技術(shù)，有效按壓，只要我們精心護(hù)理，即能達(dá)到長(zhǎng)期有效的透析目的。

［1］文以君.透析病人彈力止血帶的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(3):54.

［2］王越，楊金芳，張柳平.兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結(jié)的療效觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，11:2011.

［3］董永梅，張美芬，張巖.新鮮馬鈴薯片早期外敷防治化療性靜脈炎的臨床研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23:782.

［4］李美蘭，周紅.血液透析患者的臨床護(hù)理問(wèn)題思考.現(xiàn)代護(hù)理，2009，16(7):53.

［5］譚藝真，甘俊麗.血液透析中血流量的影響因素及護(hù)理措施探討.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(12):7-8.