連笑菊

近年來，胰十二指腸的發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。根治性手術切除是目前治療胰十二指腸腫瘤唯一有效方法。患者全身情況差、手術范圍大、并發(fā)癥多、危險性大。為此，加強圍手術期的治療與護理技術對提高手術成功率、減少并發(fā)癥和死亡率，極為重要。我科自2007年1月至2011年8月，共根治胰十二指腸腫瘤54例，通過加強對圍手術期的治療和細致觀察、護理，療效滿意?，F(xiàn)將護理療效報告如下。

1 臨床資料

54例患者，男36例，女18例，年齡在40～82歲，其中80歲以上8例。臨床表現(xiàn):上腹痛和上腹部飽滿不適、進行性黃疸(無痛性)、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。

實驗室檢查，血尿淀粉酶增高50%(27/54)、總膽紅素、直接膽紅素增高 4(4%(3/54)，CEA、POA、PCAA、CA19-9 均增高100%(54/54)。定位診斷:B超:可見胰膽管擴張100%(54/54)、CT和核磁共振100%(54/54)。

54例患者根據(jù)腫瘤生長位置和腫瘤浸潤情況，施行了胰十二指腸根治性切除術，32例無并發(fā)癥發(fā)生、22例有并發(fā)癥發(fā)生，在圍手術期進行妥善處理和仔細的護理下痊愈出院。

2 觀察和護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 胰十二指腸腫瘤患者術前的心理狀態(tài)比其他腫瘤術前心態(tài)還要差。除了手術給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，由于頻繁嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚瘙癢，使患者的情緒處于高度緊張狀態(tài)，護理人員向患者家屬清楚交代施行手術的必要性、可能取得的效果、手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術后恢復過程的注意事項，以取得患者和家屬的信任，同時也使他們有一定的思想準備。

2.1.2 營養(yǎng)支持 補充能量是手術成功的關鍵之一，90%以上患者都有不同程度的黃疸、凝血功能差、手術危險大為了提高手術耐受力和減少并發(fā)癥:①術前要進行1周充分準備，包括補充血容量，慢性脫水、低鉀的糾正，輸入人體白蛋白、新鮮血漿、胃腸外補充維生素K1以改善凝血機制、糾正低蛋白血癥，口服膽鹽減輕內毒素血癥，如有貧血，則予以輸血。②對于高消耗分解代謝的患者使用氨基酸、20%脂肪乳劑。③胰十二指腸腫瘤患者糖尿病的發(fā)生率比普通人群得多，一旦檢查證實，應使用胰島素控制血糖在7.2～8.9mmol/L、尿糖(+)～(-)范圍內，要避免胰島素過量因為低血糖比高血糖危險更大。

2.1.3 呼吸道的準備 胰十二指腸腫瘤術后肺部并發(fā)癥機會多，術前應采取預防措施。嚴格忌煙最好2周以上，教會患者進行胸式呼吸鍛煉，有助于防止術后膈 萎陷、肺部感染和低氮血癥。我科54例患者有吸煙史32位，術前、術后進行深呼吸鍛煉者，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為0。

2.2 術后護理 患者回病房后取平臥位，神志清晰取半臥位。24 h心電監(jiān)護、監(jiān)控血壓、脈搏，保持各種引流管有效吸引，保證靜脈通暢，記錄24 h出入量，注意口腔和皮膚護理，此外，還需做好以下護理:

2.2.1 腹腔內出血的觀察及處理 胰十二指腸根治術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內出血。早期應密切觀察腹腔引流液的性質和量，應注意腹腔內出血往往不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來，也就是說不能完全依賴腹腔引流。我科22例有并發(fā)癥發(fā)生，出血占12例，其中6例腹腔出血已經(jīng)有很多，而腹腔引流量不多，甚至沒有。所以必須結合患者全身情況進行分析，一旦患者在術后出現(xiàn)煩躁、口渴、脈快、低血、失血休克表現(xiàn)時，首先應考慮腹腔出血的可能。一旦明確診斷，予以止血藥物，如:立止血2～4u靜脈點滴、補充血容量、輸血等抗休克治療并密切觀察生命體征，必要時立即手術探察、止血。

2.2.2 應急性潰瘍觀察及處理 胰十二指腸根治術后5～7 d，最易出現(xiàn)并發(fā)癥是應急性潰瘍。應急性潰瘍的出現(xiàn)與手術創(chuàng)傷較大、患者應急程度較低、體內激素分泌增加有關，因此，為減少應急性潰瘍的發(fā)生，在手術前應使患者做好充分準備，以減少精神應激，術中盡量縮短時間，術后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調理，以降低應激程度和增加組織修復能力。予以雷尼替丁0.15+NS20ml Bid靜脈注射或信法丁40～60 mg+NS20ml Bid靜脈注射等酸藥物，并給予抑制胃腸道、胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護作用的生長抑素。我科發(fā)生應激性潰瘍7例，經(jīng)過以上方法控制都得到滿意效果。

2.2.3 胰瘺的觀察及護理 胰瘺是胰十二指腸根治術的一種嚴重并發(fā)癥，是根治術后早期死亡的主要原因。隨著胰吻合技術的提高，胰瘺的發(fā)生率大大降低。我科54例胰十二指腸根治術，僅發(fā)生1例胰瘺。胰瘺不僅與患者全身情況、醫(yī)生的操作機能有關，而且與感染有關。感染可以增加胰瘺的發(fā)生，胰瘺也與增加感染的程度有關。一旦發(fā)生胰瘺，早期應保持胰液引流通暢，可使用善得定0.2 mg q8 h皮下注射，或用施他寧3000 u+5%GS500ml維持24 h，并予以腸外高能量靜脈營養(yǎng)等支持療法，合理使用有效抗菌素。

2.2.4 腹腔內感染的觀察及護理 我科胰十二指腸根治性手術術后發(fā)生腹腔感染2例。腹腔內感染主要是由于術中胃腸、膽道細菌感染所致。另外患者對細菌的抵抗力減弱，也有一定因素。如:高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，故除做好術前準備外，手術醫(yī)生無菌隔離，防止感染至關重要。術后護理人員各項操作都要按無菌操作技能完成。術前可預防性應用抗生素，在麻醉手術前半小時至1 h開始靜脈輸入抗菌素，術后予以足量合理抗菌素來預防治療感染。胰十二指腸根治術后患者順利度過危險期進入恢復期，護理人員做好飲食指導和保健指導相當重要，鼓勵患者床上適當活動，飲食應以高維生素、高蛋白、低脂、易消化食物、少量多餐避免過飽造成腹部不適，術后第十天能基本在床周圍活動。