李靜

吞咽障礙是腦梗死患者臨床較為常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道腦梗死患者中有71%的患者存在吞咽障礙［1］。因此，對(duì)腦梗死患者應(yīng)及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)進(jìn)行吞咽功能障礙的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。我科今年來收治腦梗死伴吞咽功能障礙者49例，通過康復(fù)訓(xùn)練取得理想療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年2月我科共收治腦梗死后吞咽障礙患者49例，其中男30例，女19例;年齡58～78歲，平均65.6歲。全部經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦梗死。診斷采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按吞咽障礙程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為:輕、中、重三度。輕度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物有輕度誤咽，進(jìn)糊狀或赫?qǐng)F(tuán)狀食物無誤咽;中度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物誤咽嚴(yán)重，進(jìn)糊狀或赫?qǐng)F(tuán)狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進(jìn)糊狀或勃稠狀食物也有嚴(yán)重誤咽。其中輕度吞咽困難12例;中度吞咽困難25例;重度吞咽困難12例，所有病例無意識(shí)障礙及咽喉病變，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)等體征不再進(jìn)展。均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難［2］。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①對(duì)意識(shí)清楚的患者，讓其聽從簡(jiǎn)單命令，發(fā)音清晰響亮，產(chǎn)生有力的咳嗽反應(yīng)，不費(fèi)力地處理自己的口腔分泌物;咽部冷刺激，使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練易于誘發(fā)吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清潔口腔，避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷，刷牙和按摩齒齦3次。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng):在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互叩及咀嚼10次，如患者舌不能運(yùn)動(dòng)，可用壓舌板或匙子在舌部進(jìn)行按摩，同時(shí)讓患者聽口令隨同運(yùn)動(dòng)。頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng):2次/d，每次反復(fù)做5次。③吸吮訓(xùn)練，患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺每次吸吮20次。④發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:先進(jìn)行單音單字訓(xùn)練，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，3次/d。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng):患者坐于椅子上，雙手支撐椅面作推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，此時(shí)胸廓固定，聲門緊閉，然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)生，此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤咳嗽訓(xùn)練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。訓(xùn)練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1.2.2 攝食訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力?；颊邞?yīng)取坐位，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食管;不能坐位者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，另外頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90°，選擇的食物應(yīng)密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散容易變形，不在黏膜上殘留。開始一湯匙給3ml左右，然后酌情增加，食物團(tuán)以每次一湯匙大小為宜，約為15ml。每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作或飲極少量水，使食物全部咽下再行進(jìn)食。以后根據(jù)吞咽功能的改善逐漸降低食物的密度。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:吞咽困難癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥;明顯好轉(zhuǎn):吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)2～3級(jí);好轉(zhuǎn):吞咽困難有所改善，飲水試驗(yàn)4～5級(jí)，在安慰中可進(jìn)少量飲食;無效:吞咽困難癥狀無明顯改善，仍不能經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

本組49例腦梗死伴吞咽障礙患者經(jīng)8～10周的康復(fù)訓(xùn)練，其吞咽功能均有不同程度的恢復(fù)。其中輕度吞咽困難12例全部痊愈;中度吞咽困難25例中痊愈20例，明顯好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)2例;重度吞咽困難12例中痊愈5例，明顯好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例。

3 討論

腦梗死是吞咽障礙最常見的原因之一，約1/4的吞咽障礙患者是由于腦梗死造成。吞咽障礙時(shí)進(jìn)食困難，若得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，患者易出現(xiàn)誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命，早期對(duì)腦梗死伴吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，加強(qiáng)舌和咀嚼肌按摩及運(yùn)動(dòng)，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。因此，對(duì)腦梗死患者應(yīng)及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)進(jìn)行吞咽功能障礙的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。

在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)注意一下幾點(diǎn):①食物的選擇:食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。選擇的食物應(yīng)密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば裕灰姿缮⑶胰菀鬃冃?，不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②進(jìn)食量及速度:早期患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，每口進(jìn)食量過多或過少都不宜。過多易導(dǎo)致誤咽或是從口中漏出;過少則因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般開始時(shí)以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。開始時(shí)進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人而宜，避免發(fā)生誤咽［3］。③進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì):通常采取仰臥位、側(cè)臥位和坐位，仰臥位:一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩可以用枕頭墊起，護(hù)理人員位于患者健側(cè)。它的優(yōu)點(diǎn)在于:食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根部運(yùn)送，還可以減少鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn);側(cè)臥位:通常采取健側(cè)臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少了食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成;如果可以坐盡量采取坐位，患者端坐于桌前，頭頸部處于豎直位，軀干伸直，患側(cè)手放于桌上。除了以上幾點(diǎn)，還應(yīng)注意改善患者的認(rèn)識(shí)功能、呼吸訓(xùn)練、言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持、上肢的攝食運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用、心理支持等方面的綜合治療和指導(dǎo)。

［1］張銀清，陳漢民，余錦剛，等.腦梗死伴吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(19):2754.

［2］衛(wèi)冬潔，王剛.腦梗死患者吞咽障礙的康復(fù).中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(1):63-64.

［3］翟麗芳.60例腦梗死伴吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(5):112-113.