李軍昭 王江龍

隨著微創(chuàng)技術在臨床的應用，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術得以廣泛開展。2008年2月至2011年2月收治39例腎囊腫，均行后腹腔鏡途徑腎囊腫去頂減壓術，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例39例，男31例，女8例;年齡35～67歲，平均43.5歲。其中單發(fā)性腎囊腫34例，多發(fā)性腎囊腫5例，伴高血壓6例。病程2月至13年，平均6年。27例因患側間斷性腰腹部脹痛近期加重就診發(fā)現(xiàn)，12例無臨床癥狀于體檢時B超偶然發(fā)現(xiàn)，囊腫直徑5.3～11.6 cm，平均6.7 cm。囊腫位于左側28例，右側11例;腎臟上極28例，中部9例，下極2例。術前常規(guī)行泌尿系B超、IVP及腎臟CT檢查，確診囊腫大小、位置、與腎集合系統(tǒng)關系。

1.2 手術方法 均經(jīng)后腹腔途徑完成手術。口插全麻，取健側90臥位，抬高腰橋，于腋中線髂嵴上2 cm處做1.5 cm橫切口，鈍性分離各肌層、腰背筋膜，伸入手指推開后腹膜，置入自制氣囊，注氣500～700 ml，保留3～10 min，擴張建立腹膜后間隙，經(jīng)此孔在示指引導下分別于腋后線和腋前線肋緣下穿刺10 mm、5 mmTrocar，必要時在髂嵴上2 cm水平腋前線處再穿刺5 mm Trocar，持續(xù)注入CO2氣體，壓力維持在12～13 mm Hg。在腰大肌前打開腎周筋膜，沿腎臟表面游離并顯露囊腫，用電鉤切開囊壁，吸凈囊液，距腎實質(zhì)5 mm切除囊壁，邊電切邊電凝，多發(fā)性囊腫者切除所有囊腫壁，術后放置引流管，囊壁送病檢。

2 結果

37例經(jīng)后腹腔鏡手術成功，2例中轉開放手術，手術時間40～110 min，平均55 min。術中出血量30～100 ml，平均60 ml，無輸血病例。術后12～24 h拔除尿管。全部病例術后24～48 h胃腸功能恢復良好并下床活動，無明顯疼痛癥狀?？股厥褂? d預防感染，腹膜后引流管引流量5～50 ml，24～72 h拔除。平均住院6 d出院。術后病理均符合單純性腎囊腫，術后隨訪2～36個月囊腫無復發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術在臨床的應用，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術得以廣泛開展。腹腔鏡腎囊腫手術有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑［1］，經(jīng)腹腔徑路解剖標志多，解剖清晰，但術中需牽拉肝臟及干擾腸管等腹腔器官，易致腹腔器官受損，甚至發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。腹膜后腹腔鏡途徑的特點是損傷小、恢復快，對腹腔臟器干擾小，對呼吸和循環(huán)影響相對較小，并能處理位于腎任何面的囊腫［2］，顯示了后腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。我們的體會如下:①腹腔鏡操作技術熟練是關鍵，初開展腹腔鏡手術時，應避免急躁、急于求成，堅持從易到難的原則，積累經(jīng)驗，逐步掌握腹腔鏡操作技術后再不斷拓展，手術時要有足夠的耐心，尤其當有粘連時需仔細辨明組織以免誤傷。②建立和保持腹膜后腔隙至關重要，充分建立腹膜后間隙，可保障視野清晰，腹膜后間隙的建立也是手術成功的保證［3］，本組2例因操作空間小，術中器械相互干擾影響操作，游離困難而改開放手術。③直視下置入Tracar可避免損傷腹膜，尋找腎臟有困難時，可先找腰大肌，在其對側切開腎周筋膜，再沿著腎表面找囊腫，分離過程中要時刻認清局部解剖、動作輕柔，避免膈肌、腹膜損傷;單純性腎囊腫囊壁菲薄，鏡下囊腫呈藍色而腎實質(zhì)為深紅色，因此可分辨囊壁與腎實質(zhì)的分界［4］。④必須靠近腎實質(zhì)邊緣約5 mm處切除囊壁，以免造成腎實質(zhì)出血，創(chuàng)緣用電凝止血，并且囊腫底部不宜電灼，否則易損傷集合系統(tǒng)而導致尿漏。⑤分離切除囊壁后應注意囊腔有無腫瘤，切除的囊壁是否光滑、柔軟，并送病理檢查，避免漏診。⑥對血管損傷，預防勝于止血，避開血管，減少不必要的分離，在術中如果發(fā)現(xiàn)解剖關系不清、周圍粘連明顯不易分離、出血難以控制等情況時，應及時轉開放手術。

總之，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術具有患者創(chuàng)傷小、術后康復快、疼痛輕等優(yōu)點，是治療腎囊腫安全有效的方法。

［1］ 李勇，劉忠元，張劍波，等.泌尿外科腹腔鏡手術的體會(附106例報告).腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):134-136．

［2］ 林峰.后徑路腹腔鏡腎囊腫去頂術8例報告.臨床泌尿外科雜志，2007，22(1):73．

［3］ 陳連標，趙亞冰．腹膜后腹腔鏡手術治療腎囊腫38例報告.腹腔鏡外科雜志，2010，15(5):360-362．

［4］ 劉煒.經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術切除腎囊腫18例臨床分析.第四軍醫(yī)大學學報，2007，28(13):1237．