植少娟 關健儀 袁碧

甲狀腺癌發(fā)病占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%［1］，全身腫瘤的1%，卻是頸部和內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤［2］，其中90%為分化型甲狀腺癌。對甲狀腺癌患者行甲狀腺癌聯(lián)合根治術，予對癥、支持治療，加強預防感染，營養(yǎng)支持及心理支持，密切觀察病情并注重康復指導，有助于提高患者的生存質(zhì)量和生存率。我科于2006年1月至2010年12月收治38例甲狀腺癌患者，經(jīng)手術治療和護理取得滿意效果，現(xiàn)將手術護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者38例，其中復發(fā)性甲狀腺癌2例。女25例，男13例，年齡20～73歲，平均35.5歲。乳頭狀癌30例，濾泡狀癌3例，髓樣癌2例，未分化癌3例。行甲狀腺癌聯(lián)合根治術，采取單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全(次全)切除+單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術+喉返神經(jīng)剖術。術后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中出血3例，乳糜漏2例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷2例。經(jīng)治療護理，所有患者均恢復良好出院。

2 護理

2.1 心理護理 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤，盡管乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～80%，一般復發(fā)率不高?；颊邔Υ瞬涣私?，產(chǎn)生緊張焦慮等負面心理。具體評患者的心理狀況，有針對性地實行心理護理。建立互相信賴的護患關系，給患者持續(xù)的情感支持，開展系統(tǒng)的健康教育。向患者和家屬耐心解釋手術的必要性、可行性和手術可能的效果，可能發(fā)生的問題及注意事項，術后恢復過程及預后情況等，以取得患者及家屬的理解和配合，并通過家屬的心理支持，減輕其顧慮，增加治療的信心。以積極的心理狀態(tài)配合治療。

2.2 術前護理

2.2.1 體位訓練 入院后應對患者進行術前體位鍛煉重要性的教育。使患者了解體位鍛煉是否到位將直接影響手術效果和質(zhì)量［3］。指導患者餐后2 h進行體位練習，以防止嘔吐。練習頭頸部過伸體位時，注意取仰臥，肩胛部墊枕，使頸部呈過伸位，充分暴露頸前部，持續(xù)到不能耐受為止。體位練習應循序漸進，肩下枕頭根據(jù)情況逐步增厚，逐步延長鍛煉時間，直至患者能耐受2 h。

2.2.2 皮膚準備 對需進行頸淋巴結(jié)清掃者，術前剃除其耳后發(fā)際毛發(fā)。

2.2.3 呼吸道準備 加強健康教育，指導患者行呼吸功能鍛煉，如深呼吸，有效咳嗽、咳痰等，并勸告患者戒煙。加強口腔清潔衛(wèi)生，予朵貝氏液含漱，減少厭氧菌感染機率;同時注意保暖，防止上呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)嚴禁吸煙，減少探患者次和人員走動，每天以紫外線空氣消毒，減少感染的機率。

2.2.4 輔助檢查 術前協(xié)助行穿刺細胞學檢查、超聲、影像及核醫(yī)學檢查，檢查心、肝、肺、腎功能均正常，無遠處轉(zhuǎn)移，可耐受大手術。

2.2.5 器械及用物準備 手術創(chuàng)傷大、難度大，較易發(fā)生并發(fā)癥。術前應備好氣管切開急救用物及吸氧、吸痰用物，以保證術后治療、護理和搶救的順利實施。

2.3 術后護理

2.3.1 一般觀察護理 術后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。術后6 h清醒及血壓平穩(wěn)后，可采取半臥位。術后24～48 h密切觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔變化，尤其注意呼吸情況，一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢;觀察切口局部出血、滲血情況，敷料清潔、固定情況等，并加強巡視，當病情改變時及時對癥處理，必要時予吸氧，并按病情需要予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.2 負壓引流的觀察護理 注意保持負壓引流管固定良好及引流通暢，防止引流管扭曲、堵塞及脫岀。根據(jù)引流液的性質(zhì)、量、顏色來判斷傷口是否有活動性滲血現(xiàn)象，若有異常應及時采取相應措施止血。否則不利于將腔內(nèi)的分泌物吸引出來，嚴重者可致局部血腫形成引起氣管受壓導致呼吸困難。24 h引流量小于5 ml時，可拔除引流管。

2.3.3 呼吸道的護理 加強觀察呼吸情況，指導其有效咳嗽、咳痰，嚴禁用力咳嗽，以防切口出血及水腫。予霧化吸入稀釋痰液，預防肺部感染及減輕癥狀。已行氣管切開患者，應加強氣管切開術后常規(guī)護理，維持呼吸道通暢。觀察患者呼吸和氣管造瘺口有無滲血、滲液、腫痛及痰液情況，加強局部傷口換藥;定時清洗消毒氣管套管并保持清潔;對于痰液粘稠，咳痰困難者，應加強人工氣道和空氣濕化，予氣管滴藥或霧化吸入以稀釋痰液;室內(nèi)保持適宜溫、濕度，相對溫度20℃～24℃，濕度70% ～80%，避免空氣干燥引致痰液粘稠，痰痂形成而阻塞呼吸道。本組行氣管切開2例，順利拔管，無并發(fā)癥。

2.3.4 并發(fā)癥觀察及護理

2.3.4.1 呼吸困難與窒息 熟悉呼吸困難與窒息的常見原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管，②喉頭水腫，③氣管塌陷，④痰液阻塞，⑤喉返、喉上神經(jīng)損傷，⑥手足抽搐及喉痙攣(甲狀旁腺損傷)。備好氣管切開急救用物及吸氧、吸痰用物。予半坐臥位，避免過熱食物。注意切口局部出血情況，腫脹情況，生命體征變化，尤其是呼吸及伴隨癥狀。出現(xiàn)癥狀時作相應處理。如頸部腫脹或切口出血致氣管受壓迫時，及時通知醫(yī)生，拆除部分縫線或清除積血積液，調(diào)整有效引流，必要時局部探查清創(chuàng)止血。緊急情況下可行氣管切開。喉頭水腫者，及時靜脈或局部應用激素治療。痰液粘稠者予霧化吸入，必要時吸痰。喉返、喉上神經(jīng)損傷者，評估患者的發(fā)音和吞咽情況，觀察有無聲音嘶啞、失音、音調(diào)降低，進食時有無誤咽、嗆咳等，及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理。告知患者輕度神經(jīng)損傷治療一段時間后均可恢復。囑患者早期減少講話，注意聲帶的休息;后期可與患者多交流，以提高其自信心，促進聲帶功能的恢復，但讓患者盡量用簡短的語言回答或點頭。手足抽搐常因術中誤切、損傷甲狀旁腺或影響其血液供應等引起低血鈣，從而導致神經(jīng)、肌肉應激性增加，重者可引起喉痙攣和膈肌痙攣，癥狀多在術后1～2 d出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后立即給予靜脈補充鈣劑。告知患者甲狀腺全切不可避免地會暫時影響甲狀旁腺的功能，2～3周后未受損傷的甲狀旁腺可代償性增生，起到代償作用，癥狀便可消失，以減輕其心理負擔。

2.3.4.2 傷口出血、感染 予半坐臥位并避免頸部過度活動

注意切口局部出血情況，敷料清潔、固定情況，有否滲血、滲液或血腫形成，保持引流管固定良好及有效引流。治療上要注意圍手術期的治療及無菌操作，遵醫(yī)囑予止血藥預防出血，使用敏感抗生素預防感染，加強營養(yǎng)和換藥來促進切口愈合。

2.3.4.3 乳糜漏 一般是術后48～72 h頸部引流量突然增多，最初為米湯樣淡黃色液體，繼而變?yōu)槿榘咨?，引流液乳糜試驗陽性即可診斷為乳糜漏。一旦發(fā)現(xiàn)術后乳糜漏，首先行保守治療:①低脂飲食。②持續(xù)負壓吸引。③阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射(3次/d)［4］。④局部加壓包扎，維持水、電解質(zhì)平衡等。充分引流是外科原則之一，有效的引流可以防止因漏出液局部積聚所引起的繼發(fā)感染，一定壓力的負壓吸引還可以促使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小漏口，待局部肉芽組織生長后封閉漏口。局部加壓包扎起著同樣的作用，但注意壓力不要過大，以免影響患者的呼吸以及局部的血運，一般是將紗布墊填壓在患側(cè)鎖骨上窩，再用寬膠布向健側(cè)胸壁固定，以不影響患者的呼吸為宜。同時限制患者飲食，給予胃腸外營養(yǎng)，可以減少乳糜液的形成或漏出，進而促進漏口的愈合。持續(xù)時間超過1周的患者，應考慮行二次手術治療，以避免出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。本組乳糜漏2例，均行胸導管結(jié)扎術。后期恢復良好。

2.3.5 飲食護理 病情平穩(wěn)或全麻清醒后，給予患者少量飲水，若無不適鼓勵其進食，給予流質(zhì)飲食，避免過熱引起頸部血管擴張，加重切口滲血［5］。以后逐步過渡到半流質(zhì)或軟食。向患者說明加強營養(yǎng)對切口愈合、機體修復的重要性。

2.3.6 加強基礎護理 注意口腔護理，術后早期盡量減少吞咽動作，清除口腔積液，必要時予吸引器引出痰液，并嚴格區(qū)分口內(nèi)和氣管內(nèi)吸管，以防止傷口感染。予舒適半臥位，協(xié)助翻身，拍背、排痰，有利于呼吸道通暢，預防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。注意保暖及保持室內(nèi)空氣流通，減少上呼吸道并發(fā)癥。加強皮膚護理，預防褥瘡等并發(fā)癥。同時協(xié)助生活所需，滿足機體基本生理需要。

2.3.7 用藥指導 口服甲狀腺素制劑作替代治療。甲狀腺癌術后早期給予足量甲狀腺素制劑，可抑制垂體前葉促甲狀腺激素分泌，從而減少對甲狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長或腫瘤處于抑制狀態(tài)。加強心理及用藥指導，指導患者服用過程中如出現(xiàn)心慌等不適，應及時到醫(yī)院就診調(diào)節(jié)服藥劑量。

2.3.8 康復指導 臥床期間鼓勵患者床上活動，以促進血液循環(huán)和切口愈合?；颊唛_始進食后，鼓勵其多做吞咽動作;拆線后，練習頸部活動，教會患者正確的頸部肌肉訓練方法，防止切口粘連及瘢痕收縮導致功能異常。即術后第1～3周，開始側(cè)頸功能鍛煉，即頭部左右側(cè)彎、頭部前后左右旋轉(zhuǎn)和雙側(cè)肩關節(jié)繞關節(jié)盂聳肩動作，動作要慢，幅度由小變大，以不感覺到創(chuàng)口明顯疼痛為宜，3～4次/天，每次數(shù)分鐘。指導患者學會經(jīng)常檢查頸部、耳后有無淋巴結(jié)或包塊。囑患者注意飲食調(diào)節(jié)，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，并注意休息及保暖，防止上呼吸道感染。定期隨防，3～6個月后可1～2年復查一次。

［1］ Mackenzie EJ，Mortimer RH.Thyroid nodule and thyroidcancer.MJA，2004，180:242-247．

［2］ Nix P，Nicolaides A，Coatesworth AP.Thyroid cancer re2view1:p resentation and investigation of thyroid cancer.Int J Clin Pract，2005，59:1459-1463．

［3］ 李莉，黃麗華，劉美平，等.術前體位訓練預防甲狀腺手術體位綜合征的臨床觀察.中國實用護理雜志，2007，23(1):27．

［4］ 肖學和，楊保全，孫世堯，等.阿托品治療頸淋巴結(jié)清掃術后并發(fā)頸乳糜漏.臨床耳鼻喉科雜志，1996，10(6):345-346．

［5］ 陸以佳.外科護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:182．