付秀玲 朱粵菊

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是骨科大手術(shù)后一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般好發(fā)于術(shù)后晚期。它包括下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT和PE是同一種疾病、不同部位、不同時期的不同表現(xiàn)。靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素［1］。它的危害在于輕者增加患者痛苦及醫(yī)療費用，重者致命的嚴(yán)重后果。但它又是可以預(yù)防的。有資料表明，合理、足量的抗凝藥物的預(yù)防，可顯著降低VTE的發(fā)生率?？梢姡A(yù)防的重要性。我科近兩年來由于高度重視對VTE的認(rèn)識，依據(jù)我國首部《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，積極做好術(shù)后抗凝預(yù)防工作，并將預(yù)防措施前移，加之護理工作到位，及時發(fā)現(xiàn)異常病情，治療措施跟上，降低了VTE發(fā)生率?，F(xiàn)將護理措施介紹如下

1 臨床資料

通過對某三級甲等醫(yī)院2009年5月至2011年5月實施骨科大中手術(shù)共218例調(diào)查。其中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)82例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)8例(包括雙膝關(guān)節(jié)同時置換2例)，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，股骨頸、干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)64例，股骨粗隆間骨折行伽馬釘內(nèi)固定術(shù)30例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)11例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)15例，年齡:48～89歲，性別:男性:132人，女性:86人，受傷原因:不慎自行損傷:72人，外傷所致:105人，其他:41人，術(shù)后DVT:4人，腰椎血腫:1人，PE:1人(由外院轉(zhuǎn)入，第2天發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡)。術(shù)后全部給予抗凝預(yù)防用藥，1例發(fā)生腰椎內(nèi)出血血腫形成，經(jīng)及時二次手術(shù)，使患者轉(zhuǎn)危為安。4例DVT患者，經(jīng)過了擴管、抗凝、活血化瘀等治療，也都全部治愈病康復(fù)出院。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前VTE的告知義務(wù)非常重要，它非同一般疾病術(shù)后并發(fā)癥的告知。這與VTE發(fā)生的隱匿性、突發(fā)性和致死性有一定關(guān)聯(lián)。盡管，術(shù)前術(shù)后已進行了抗凝預(yù)防用藥，但仍有個別患者還是會發(fā)生VTE的。尤其是高齡患者，本來自身各種機能已逐漸減退，加之又伴有高血壓、高血脂、糖尿病(DM)動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病的存在。它發(fā)生的概率就會越高。所以，術(shù)前義務(wù)告知，使患者對該疾病有個初步的認(rèn)識及高度重視，是防范事后糾紛發(fā)生和自我保護的有力措施。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 綜合預(yù)防

2.2.1.1 抗凝藥物預(yù)防 不同的疾病給藥的時間是不同的。如:THR一般術(shù)前當(dāng)晚即給予抗凝藥物應(yīng)用。其他疾病，于術(shù)后6 h開始啟用。一般常規(guī)使用低分子量肝素鈣0.4 ml、qd、皮下注射，持續(xù)使用7到10 d，特殊情況可延長2～3周，使用中，凡帶有引流管的，要密切注意觀察引流液的性質(zhì)、量、色、及速度。注意用藥的不良反應(yīng)，出血(包括牙齦出血)、皮下淤血、皮疹等過敏反應(yīng)。

2.2.1.2 物理預(yù)防 術(shù)后麻醉清醒后，床上被動運動即開始。教會家人給予下肢由遠端向近端，由下往上擠壓小腿肚到大腿的被動活動，起到機泵抵抗因臥床產(chǎn)生血流緩慢作用，促進血液循環(huán)。另可進行下肢機械性預(yù)防。如使用下肢關(guān)節(jié)活動器進行下肢被動功能鍛煉。起步從30度開始，循序漸進、由慢變快逐漸增大活動度，直到達到機體自身功能。術(shù)后2～3 d，根據(jù)患者病情恢復(fù)狀況，可由被動運動轉(zhuǎn)向主動運動，先向患者講述功能的作用，再教會運動的方法和技巧，必要時，可向患者做一示范動作。同時給予不斷的鼓勵和贊揚，增加患者的自信心。下肢可行背伸趾曲、直腿抬高、股四頭肌等收縮運動。上肢可行伸展雙臂做擴胸運動、緊握雙拳、吹氣球等增強肺活量通氣量。

2.2.1.3 警惕VTE的發(fā)生 肺栓塞(PE)一般好發(fā)于術(shù)后恢復(fù)期的晚期，接近快出院的日子。在此類患者的護理中醫(yī)務(wù)人員切忌麻痹大意、掉以輕心。患者禁盲目樂觀，病情人需要嚴(yán)密觀察，此時、患者若有不適的主訴，一定要引起高度重視。尤其是有胸悶、心慌等癥狀、需及時報告病情。為搶救贏得時間。

2.2.2 保持良好的心情 首先每日做到開窗通風(fēng)換氣，吸入新鮮空氣，趕走污濁氣味，趕走浮躁，換來一個好心情。為一天的健康奠定一個好的基礎(chǔ)，這點很重要。

3 出院指導(dǎo)

THR術(shù)后發(fā)生VTE的概率是TKR的兩倍。故THR患者在出院后在家中仍要繼續(xù)進行抗凝藥物治療，且時間要長一些。一定要做好該患者的出院健康指導(dǎo)。如按時用藥，不良反應(yīng)的自我監(jiān)測，不適需及時就診的交代，包括電話咨詢或來院就診，均需一一告知，給予指導(dǎo)，讓患者在家也能自行遵醫(yī)治療，直到康復(fù)為止。

［1］ 吳在得，等．外科學(xué)．第6版．人民衛(wèi)生出版社．