張利峰

乳糜胸是食管癌術后較為少見的嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為0.4%～2.6%，多發(fā)生在食管癌中段或中上段病變而行頸部或弓上吻合者，發(fā)生在弓下吻合者較少。其臨床表現為心肺受壓癥狀及全身衰竭，積極妥善的治療和護理對于減少并發(fā)癥和降低死亡率具有重要意義。2003年1月至2009年12月，我院共收治食管癌患者58例，其中術后合并乳糜胸1例，經過合理用藥，精心護理，取得滿意療效?，F將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2003年1月至2009年12月共收治食管癌患者58例，均行手術治療，術式為食管癌根治術+食管胃前胸頂端側吻合術，術后合并乳糜胸1例，系男性，78歲，且該患者經過及時治療與精心護理，全愈出院。

1.2 治療方法 該例患者采用保守治療，包括通暢引流、靜脈聯合腸內高營養(yǎng)支持及于胸腔內注入能使胸膜發(fā)生粘連的藥物進行治療。

1.3 治療效果 療效滿意，于合并癥后2個月治愈出院。

2 護理體會

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 病情觀察 患者術后常給予禁食水，吸氧、心電監(jiān)測。

注意觀察患者神志及生命體征變化，若心電示心率＞100次/min，血氧飽和度＜90%，血壓偏低，且患者主訴胸悶、氣短、心慌、胸部不適及沉重感，表情淡漠;體格檢查示縱隔移位，患側呼吸音降低，叩診呈濁音。此時應警惕乳糜胸發(fā)生的可能，以便早期發(fā)現，及時處理。

2.1.2 胸腔引流液的觀察 術后引流液最初為血性，以后引流液顏色變淺。如果引流液顏色由淺變深，引流液pH＞6，應考慮有活動性出血，若于術后3～5 d引流液顏色為淡黃色乳糜樣液體，且量增多，流量超過每小時60 ml，每日超過500～1000 ml，連續(xù)3 d以上，即可診斷為乳糜胸。

2.1.3 實驗室檢查 實驗室檢查:乳糜液多呈堿性，蛋白含量高于2.5%，顯微鏡下檢查細胞數不等，以淋巴球為主，胸水用蘇丹Ⅲ染色可見脂肪滴。

2.2 心理護理 一旦診斷為乳糜胸，常給患者帶來沉重的心理壓力，尤其對老年患者來說，身體各器官綜合功能相對較弱，往往使病程較長、遷延不愈，再加上經濟原因，使患者容易出現焦慮、恐懼、沮喪，甚至感到絕望。此時，護理人員一方面要保持沉著、冷靜，使護理工作有條不紊，用穩(wěn)重的身體語言減輕患者的不安、急躁情緒;另一方面，護理人員要對患者耐心解釋，給予患者關懷與鼓勵，并告知患者乳糜胸是可以治愈的，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.3 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，注重術前呼吸道管理與訓練，入院即加強患者肺部功能鍛煉，對吸煙患者告知其戒煙，教會患者行深呼吸及自行咳嗽等方法，并每日督促患者鍛煉數次。術后鼓勵患者勤于床上活動、適度床下活動，給予拍背祛痰，必要時行超聲霧化吸入。靜脈應用沐舒坦等化痰藥物，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 引流管的護理 保持胸腔引流管的妥善固定、引流通暢，要經常擠壓引流管，防止管腔堵塞，密切觀察胸腔引流液的量、顏色、性質、及水柱波動情況。保持有效的胃腸減壓，排出胃腸道內的積液、積氣。防止胃潴留、胃擴張。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1 腸道內營養(yǎng) 由于乳糜液帶走了大量的水分、脂肪、蛋白質、脂溶性維生素、無機鹽及微量元素等人體必需的重要物質，尤其是胸腔引流達1000 ml，此時，又往往要求患者禁食水，處理不當很容易造成水、電解質、酸堿平衡失調。我科自2003年以來，凡是行食管癌手術的患者，術前都要留置胃管及自制的十二指腸營養(yǎng)管。該患者于術后第1天鼓勵其床上活動，促進腸蠕動的恢復，術后第2天即可通過十二指腸營養(yǎng)管注入自制營養(yǎng)液:葡萄糖粉+食鹽+開水、米油，每次80～100 ml，每2小時一次，同時密切觀察病情變化。術后第3天可增加自制營養(yǎng)液的種類與量，可為葡萄糖粉+食鹽+開水、米油;奶粉+食鹽+開水;雞蛋+開水;雞湯、魚湯、排骨湯等，每次100 ml，每小時一次。若無不適，術后第4天可改為每次150～200 ml每小時一次。待拔除胃管，逐漸加大經口進食量，減少經十二指腸營養(yǎng)管注入量，直至全部經口進食時可拔除十二指腸營養(yǎng)管。此例患者行十二指腸營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液效果較好，在一定程度上更好的為患者補充了所需營養(yǎng)物質，增強了體質，縮短了病程時長，減輕了患者的痛苦，降低了患者的治療費用。

2.5.2 腸道外營養(yǎng) 雖然我科自實行十二指腸營養(yǎng)管后，在一定程度上給予了患者很重要的營養(yǎng)支持，但是，由于乳糜胸丟失了大量血漿成分及營養(yǎng)成分，靜脈補充全血、血漿、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等亦很有必要。而且對于乳糜胸不太嚴重的腸道外營養(yǎng)，通常采取鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管，靜脈輸注高營養(yǎng)，包括脂肪、氨基酸、糖、維生素、無機鹽、微量元素等，并間斷輸注血液成分，包括全血、血漿、白蛋白等。

2.6 胸腔內灌注藥物護理 我們在進行一般治療的同時，可于胸腔內注入能使胸膜發(fā)生粘連的藥物，如高糖、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、紅霉素、安絡血、甲醛、高聚金葡素、順鉑、白介素、滑石粉等藥物促使胸膜粘連，閉塞損傷的胸導管。該例患者采取了應用50%葡萄糖液體200 m l多次行胸腔灌注保守治療乳糜胸，同時給予腸道內營養(yǎng)及應用靜脈補充血漿、蛋白質及氨基酸、高碳水化合物及維持水電介質酸堿平衡等治療。此時要密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、性狀及量，并準確記錄。此例患者取得滿意療效。

3 小結

通過對這例老年性食管癌患者術后合并乳糜胸患者行保守治療及護理并取得滿意療效的例子，我們意識到食管癌術后并發(fā)乳糜胸的護理過程中要嚴密觀察病情變化，保持胸腔閉式引流的通暢，配合胸腔內灌注治療，加強心理護理及營養(yǎng)支持，認真負責地對待患者，使患者早日康復。

［1］ 董麗峰.食管癌術后并發(fā)乳糜胸護理體會.中華現代護理學雜志，2008，06(05)．