馬 艷 包春艷

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，尤其是重度隱性胎盤(pán)早剝?nèi)舨患皶r(shí)處理或處理不當(dāng)，可危及母兒生命?，F(xiàn)對(duì)我院10年間收治的38例胎盤(pán)早剝進(jìn)行分析，以期早診斷早治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年～2010年間共收治胎盤(pán)早剝38例，同期住院人數(shù)11685例，發(fā)生率為0.32%。其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。產(chǎn)婦年齡為21～41歲，平均28.4歲，均發(fā)生于孕30周以后。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Sher(1985)分類(lèi)法，將胎盤(pán)早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度:輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤(pán)后血腫診斷;Ⅱ度:中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度:重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無(wú)凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國(guó)教科書(shū)將其分成輕、重2型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。本研究以我國(guó)的分型方式為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療原則 輕型未足月者，孕婦一般情況良好，未出現(xiàn)胎兒窘迫者采用期待療法，輕型未足月者條件成熟可自然分娩試產(chǎn)。重型根據(jù)情況急診行剖宮產(chǎn)，監(jiān)測(cè)生命體征及輔助檢查，積極對(duì)癥處理，糾正休克，輸血輸液，防止產(chǎn)后出血，預(yù)防腎功能衰竭等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 21例(%)表現(xiàn)為產(chǎn)前陰道流血伴腹痛，其中有8例有板樣腹;11例(%)無(wú)明顯癥狀，產(chǎn)時(shí)人工破膜羊水為血性;6例(%)因胎死宮內(nèi)就診住院在臨產(chǎn)中出現(xiàn)陰道流血，腹部硬板樣;3例(%)B超診斷為胎盤(pán)早剝。4(%)例無(wú)明顯癥狀，僅在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。(以上黃色部分合計(jì)是否應(yīng)該為38)38例確診患者中并發(fā)妊娠期高血壓疾病29例(76.3%)，臍帶繞頸6例(15.8%)，臍帶過(guò)短3例(7.9%)。38例中有26例(68.4%)經(jīng) B超確診。有5例(13.2%)在產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心音消失，胎死宮內(nèi)。

2.2 分娩情況 陰道分娩12例(31.6%)(8例陰道自然分娩，4例產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn))，早剝面小于1/3，出血量少于300 ml，新生兒均為輕度窒息。剖宮產(chǎn)26例(68.4%)，其中重度胎盤(pán)早剝18例，輕度8例。發(fā)生子宮卒中12例(31.6%)，胎盤(pán)剝離面積大于50%，出血量大于800～1000 ml。發(fā)生子宮卒中12例中9例(75%)經(jīng)熱敷按摩子宮后子宮收縮良好，保留了子宮，3例(25%)重度卒中行子宮次全切除術(shù)。剖宮產(chǎn)26例中6例為胎死宮內(nèi)行剖宮取胎術(shù)。8例發(fā)生新生兒重度窒息，4例輕度窒息。

2.3 治療結(jié)果 圍生兒死亡12例，死亡率為37.5%，其中胎死宮內(nèi)8例，新生兒死亡2例。

3 討論

3.1 重視妊娠期高血壓疾病及相關(guān)疾病，警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生 胎盤(pán)早剝的發(fā)病原因目前尚不十分明確，但妊娠期高血壓疾病與胎盤(pán)早剝有密切關(guān)系。妊娠期高血壓疾病患者由于胎盤(pán)絨毛發(fā)生出血、壞死、梗死，而形成胎盤(pán)后血腫，繼續(xù)出血就會(huì)引起胎盤(pán)早剝。因此，對(duì)妊娠期高血壓疾病未臨產(chǎn)者出現(xiàn)腹痛或陰道流血一定要警惕發(fā)生胎盤(pán)早剝的可能。應(yīng)及時(shí)行B超檢查以明確診斷，及早終止妊娠。

臍帶過(guò)短、臍帶繞頸也是發(fā)生胎盤(pán)早剝的因素，應(yīng)警惕縮宮素靜脈滴注中發(fā)生胎盤(pán)早剝的可能性，及時(shí)人工破膜觀(guān)察羊水性狀，一旦發(fā)現(xiàn)血性羊水，必須引起重視，進(jìn)一步觀(guān)察腹痛情況及腹部體征。

3.2 合理B超檢查，防止延誤病情 胎盤(pán)早剝多由比較典型的臨床表現(xiàn)-腹痛及陰道流血。但有部分病例并無(wú)以上表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，或不明原因的胎死宮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)展到重度胎盤(pán)早剝。陰道流血不能反映胎盤(pán)早剝的程度。B超是診斷胎盤(pán)早剝最重要的輔助檢查手段。底蛻膜區(qū)回聲消失為胎盤(pán)早剝的最早征象。如在胎盤(pán)與子宮之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，或界限不清時(shí)，其提示有胎盤(pán)后血腫存在。當(dāng)?shù)淄懩ぱ芷屏?，在絨毛膜板下形成血腫，B超圖像為片狀液性暗區(qū)，凸向羊膜腔則為胎盤(pán)早剝的典型超聲表現(xiàn)。

3.3 早診斷早治療，積極防治并發(fā)癥 重型胎盤(pán)早剝一旦確診，應(yīng)迅速終止妊娠，爭(zhēng)取胎兒存活，本研究有10例重度胎盤(pán)早剝即使行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，新生兒輕度窒息，但均存活。如為經(jīng)產(chǎn)婦宮口已開(kāi)大，產(chǎn)婦一般狀況良好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以經(jīng)陰道分娩者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)，宮口開(kāi)全后盡快行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

胎盤(pán)早剝子宮卒中發(fā)生率為6%～10%。本資料38例中有12例發(fā)生子宮卒中，其胎盤(pán)剝離面積均大于50%。早期診斷可以減少子宮卒中的發(fā)生率，如已出現(xiàn)子宮卒中，術(shù)中取出胎兒后立即用熱生理鹽水紗布覆蓋子宮并按摩，直至子宮肌收縮，色澤轉(zhuǎn)紅;出血不多時(shí)可保留子宮，本文中9例經(jīng)以上處理后均保留了子宮，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，只有3例因卒中面積較大，經(jīng)熱敷、縮宮劑應(yīng)用后仍呈紫黑色，子宮肌不收縮，持續(xù)出血而行子宮次全切除術(shù)。