方穎

瘢痕子宮指前次剖宮產(chǎn)，肌瘤核出及子宮有深達(dá)肌層的手術(shù)使子宮留存瘢痕，瘢痕子宮再次妊娠，對(duì)孕產(chǎn)婦身心健康有很大的影響，其分娩方式的選擇成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題［1］?，F(xiàn)對(duì)我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的120例孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以探討瘢痕子宮再次妊娠如何合理選擇分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2010年12月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦共120例，所有孕婦均為剖宮產(chǎn)術(shù)后;年齡24～39歲;孕周35～37周10例，37～42周104例，＞42周6例;子宮下段橫切口118例，子宮體部縱切口2例;第一次剖宮產(chǎn)術(shù)前有陰道分娩史11例;本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～16年，2年以下者5例，其余均在2年以上，術(shù)后均無(wú)感染病史;其中14例有術(shù)后早孕人流或藥流史，6例有中期妊娠引產(chǎn)史。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 對(duì)120例孕婦進(jìn)行完善的檢查，了解前次剖宮產(chǎn)的指征，胎兒窘迫35例，產(chǎn)程停滯29例，臀位10例，妊娠高血壓疾病9例，羊水過(guò)少8例，妊娠合并其他內(nèi)科疾病5例，巨大兒5例，前置胎盤(pán)3例，骨盆狹窄3例，胎盤(pán)早剝2例，過(guò)期妊娠引產(chǎn)失敗2例，社會(huì)因素8例，先兆子宮破裂1例。

1.3 孕期管理 對(duì)120例孕婦填寫(xiě)高危妊娠管理卡，以進(jìn)行高危妊娠管理，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，由醫(yī)生及孕婦和家屬共同探討分娩方式，根據(jù)宮頸評(píng)分決定終止妊娠時(shí)間，產(chǎn)前常規(guī)行B超檢查了解子宮下段瘢痕情況，陰道試產(chǎn)條件:前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染史，無(wú)晚期產(chǎn)后出血史;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年;B超提示子宮下段前壁完整無(wú)缺損，子宮下段瘢痕厚度＞3 mm，無(wú)過(guò)度變薄區(qū);前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，此次又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥;宮頸成熟度良好，無(wú)明顯頭盆不稱;醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救條件;孕婦愿意試產(chǎn)。

1.4 陰道試產(chǎn)的方法 向孕婦及家屬詳細(xì)說(shuō)明陰道試產(chǎn)的利弊，同意者簽知情同意書(shū)，試產(chǎn)過(guò)程中必須由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行嚴(yán)密觀察，觀察孕婦的血壓、脈搏、宮縮、胎心、有無(wú)壓痛、產(chǎn)程進(jìn)展，無(wú)頭盆不稱者可行人工破膜，同時(shí)注意羊水性狀及胎心音變化，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂等情況應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn);應(yīng)適當(dāng)利用助產(chǎn)技術(shù)，盡量縮短產(chǎn)程，宮口開(kāi)大3 cm時(shí)予地西泮10 mg緩慢靜脈注射，在第二產(chǎn)程胎頭在坐骨棘水平3 cm可行胎頭吸引助產(chǎn);禁止加腹壓，以避免引起子宮破裂;產(chǎn)后常規(guī)子宮肌內(nèi)注射縮宮素20 U，促進(jìn)子宮收縮，減少出血，產(chǎn)后常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮壁是否完整，了解瘢痕處有無(wú)裂傷。

2 結(jié)果

本組120例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦中，陰道試產(chǎn)98例，陰道分娩72例，陰道試產(chǎn)成功率為78%，其中自然產(chǎn)60例，陰道助產(chǎn)12例，產(chǎn)后出血量110～550 ml，產(chǎn)后探查宮腔均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂;新生兒體重2.6～3.7 kg，輕度窒息3例，其余均正常;試產(chǎn)過(guò)程中改行剖宮產(chǎn)26例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫10例，相對(duì)頭盆不稱7例，拒絕繼續(xù)試產(chǎn)者8例，先兆子宮破裂1例;120例剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦中，行再次剖宮產(chǎn)48例，剖宮產(chǎn)率為42%，產(chǎn)后出血量180～750 ml，術(shù)中1例瘢痕不完全破裂，新生兒體重2.6～4.7 kg，輕度窒息4例，其余均正常。

3 討論

3.1 影響分娩方式的因素 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時(shí)間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性，使患方失去試產(chǎn)的信心，醫(yī)患雙方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力均是影響選擇分娩方式的因素［2］。子宮切口愈合不良者易發(fā)生子宮破裂，對(duì)此類病例傾向于選擇剖宮產(chǎn)，另外因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測(cè)性及手術(shù)的安全性，使較多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。

3.2 詳細(xì)了解首次剖宮產(chǎn)的情況，正確的首次手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，控制感染和改善全身營(yíng)養(yǎng)，是保證子宮切口良好愈合的條件［3］;因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕的肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)，應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年受孕;剖宮產(chǎn)手術(shù)不是絕對(duì)安全的分娩方式;再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血重要因素，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯高于陰道分娩;還可導(dǎo)致新生兒剖宮產(chǎn)綜合征;剖宮產(chǎn)術(shù)后流血時(shí)間長(zhǎng)，腸粘連等并發(fā)癥多;應(yīng)盡量降低再次剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)鼓勵(lì)符合陰道試產(chǎn)條件者進(jìn)行陰道試產(chǎn);適當(dāng)?shù)乩弥a(chǎn)技術(shù)，盡量縮短產(chǎn)程。在陰道試產(chǎn)中當(dāng)宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，常規(guī)給安定10 mg緩慢靜脈推注，第2產(chǎn)程適當(dāng)增加胎頭吸引器的應(yīng)用;產(chǎn)后觀察陰道出血情況，檢查宮腔是否完整、宮壁是否缺損、子宮前壁有無(wú)裂開(kāi)。

總之，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)綜合考慮，對(duì)符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。

［1］王曉麗.瘢痕子宮分娩方式的選擇分析.赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26(4):38.

［2］劉群香.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(13):197-198.

［3］梅麗君.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，48(32):152.