王曉冬

急性腸系膜淋巴結(jié)炎為小兒腹痛的常見(jiàn)病因之一，臨床上易與急性闌尾炎相混淆且有逐漸增多趨勢(shì)，為了更好的認(rèn)識(shí)該病，現(xiàn)將沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院2009～2010年收治的36例急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例 ;年齡1～12歲，其中1～3歲6例，3～7歲26例，7～12歲4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例均表現(xiàn)有腹痛，其中臍周痛18例，上腹痛6例，下腹痛9例，腹痛部位不清者3例。腹部觸診腹部壓痛32例，臍周壓痛12例，上腹壓痛3例，右下腹壓痛15例，左下腹壓痛2例，腹肌緊張1例。所有病例均無(wú)反跳痛。腹痛多為陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛。發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺(jué)較好。腹痛為陣發(fā)性痙攣性疼痛33例，持續(xù)性劇烈絞痛3例。除腹痛外，還伴有其他癥狀，其中發(fā)熱22例，嘔吐14例，腹瀉5例，咳嗽20例，咽痛22例。病程1～10 d，平均 3 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高或以中性為主的占26例，白細(xì)胞總數(shù)在正常值而分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主的7例，白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)均正常的有3例。便常規(guī)檢查5例，均正常。尿常規(guī)均正常。血及尿淀粉酶檢查10例，均正常。5例胸片檢查提示支氣管炎。1例腹平片未見(jiàn)異常。全部患兒經(jīng)腹部B超顯示有不同程度的腸系膜淋巴結(jié)腫大，大多位于右下腹或臍周，表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)樣低回聲影，邊界清晰，皮髓質(zhì)分界清，呈串珠樣改變，部分融合在一起，縱橫徑比例＞2，最大為20 mm×7 mm，最小為7 mm×6 mm。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒均用青霉素或頭孢類(lèi)抗生素抗炎、喜炎平抗病毒、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，腹痛逐漸減輕，臨床癥狀緩解。10 d內(nèi)復(fù)查腹部B超示腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目減少，腫大淋巴結(jié)明顯縮小。

2 討論

急性腸系膜淋巴結(jié)炎近年來(lái)在兒科逐漸增多，本病多發(fā)生于7歲以下的小兒，男孩略多于女孩，多見(jiàn)于冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)。腸系膜淋巴結(jié)在回腸末端和回盲部分布豐富，上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細(xì)菌及其毒素沿血循環(huán)到達(dá)該區(qū)淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。臨床出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹痛常見(jiàn)［1］。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎主要分布在臍周、右下腹，因此，腫大的淋巴結(jié)在臍右側(cè)及右下腹超聲容易顯示。正常淋巴結(jié)橫徑在5 mm以下，＞6 mm即可認(rèn)為增大。腫大的淋巴結(jié)呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部均勻低回聲，串珠狀排列，嚴(yán)重患兒腫大淋巴結(jié)呈融合狀［2］。

由于小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎多表現(xiàn)為腹痛及腹部壓痛，且以右下腹痛常見(jiàn)，故容易誤診為外科急腹癥，尤其是急性闌尾炎。急性闌尾炎常需急診手術(shù)治療，而急性腸系膜淋巴結(jié)炎則不需手術(shù)，因此二者鑒別診斷十分重要。鑒別要點(diǎn)如下:①急性腸系膜淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)熱先于腹痛，而急性闌尾炎則先腹痛后發(fā)熱;②急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛性質(zhì)不定，不呈進(jìn)行性加重，可有緩解期，多在短時(shí)間內(nèi)緩解，壓痛不固定，除右下腹壓痛外，可因其他部位的淋巴結(jié)炎癥而出現(xiàn)相應(yīng)部位壓痛，常同時(shí)伴有臍周壓痛，上腹壓痛及左下腹壓痛，因回腸系膜具有活動(dòng)性，壓痛點(diǎn)可隨患兒體位改變而變化。最敏感的觸痛部位可能每次體檢都不一樣，壓痛部位靠近中線或偏高，觸痛范圍較急性闌尾炎為廣，并且程度較急性闌尾炎輕微，少有反跳痛及肌緊張。急性闌尾炎則腹痛較重，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，先是臍周痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定為右下腹痛，呈進(jìn)行性加重，壓痛點(diǎn)固定，壓痛明顯、持久，伴有反跳痛和肌緊張［3］;③急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹部B超主要表現(xiàn)腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，外形光滑、完整，皮髓質(zhì)分界清，呈低回聲改變，大小不等，淋巴結(jié)孤立存在或成簇存在，縱橫徑比例＞2。而急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)為闌尾增粗，腫脹的闌尾壁上血流豐富。根據(jù)以上三點(diǎn)基本可以鑒別兩種疾病。但需注意的是，有時(shí)腸系膜淋巴結(jié)炎與闌尾炎并存，也有部分闌尾炎發(fā)生在急性上呼吸道感染或腸道感染之后。并且由于小兒闌尾位置多變，小兒檢查時(shí)常不合作，以及超聲檢查者水平參差不齊等原因，有時(shí)B超不能檢查出闌尾炎，容易導(dǎo)致誤診。所以臨床上對(duì)于發(fā)熱腹痛患兒雖診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，也不能輕易放松警惕，必要時(shí)要反復(fù)做腹部查體及B超檢查，尤其是短時(shí)間內(nèi)反復(fù)對(duì)比觀察可以提高診斷正確率。可疑闌尾炎時(shí)要及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，以免漏診闌尾炎而造成不良后果。另外尚需與胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、腸套疊等疾病相鑒別，胰腺炎、膽囊炎腹部B超可有相應(yīng)的影象學(xué)改變，胰腺炎伴有血及尿淀粉酶升高;腸梗阻可結(jié)合病史及腹部X線改變明確診斷;至于腸套疊多見(jiàn)于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，根據(jù)患兒突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛或陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血和腹部捫及臘腸樣包塊的臨床表現(xiàn)可確診。腹部B超在套疊部位橫斷掃描可見(jiàn)同心圓或靶環(huán)狀腫塊圖象，縱斷掃描可見(jiàn)“套筒征”。本組部分患兒有發(fā)熱、咳嗽及咽痛癥狀，符合呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)，部分患兒伴有腹瀉，提示可能存在腸道感染。所有病例均有腹痛，多為陣發(fā)性痙攣性疼痛，多以臍周及右下腹痛為主，發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺(jué)良好。腹部壓痛不固定，多無(wú)反跳痛及肌緊張。腹部B超均提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)增粗的闌尾及胰腺炎、膽囊炎、腸套疊的影像學(xué)改變，血及尿淀粉酶無(wú)升高，腹平片未見(jiàn)異常，故可排除闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、腸套疊及腸梗阻等引起腹痛的疾病。

小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，采用抗炎、抗病毒聯(lián)合治療效果好，預(yù)后良好。

小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本組研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷可結(jié)合患兒有上呼吸道感染或腸道感染的前驅(qū)病史;腹部壓痛不固定;腹部B超提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大;并排除其他引起腹痛的常見(jiàn)病后即可診斷。

［1］胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1362.

［2］紀(jì)紅.小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲診斷.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(9):567.

［3］張潔梅.兒童急性闌尾炎與急性腸系膜淋巴結(jié)炎的鑒別診斷.臨床醫(yī)學(xué)，2009，22(1):146.