農(nóng)朝雷

院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分，是急診醫(yī)療的首發(fā)環(huán)節(jié)。院前急救成功與否直接關(guān)系到傷病員的生命安全。隨著社會發(fā)展，人們對疾病的認(rèn)識的逐漸提高，自我保護(hù)意識和法律意識逐漸增強(qiáng)，公眾對急診醫(yī)療服務(wù)需求的日漸提高，院前急救越來越多。由于其特殊性，復(fù)雜性，緊迫性，難以預(yù)料和避免的醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升的趨勢。如何消除院前急救醫(yī)療安全隱患，提高搶救成功率，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系等諸多問題，需要我們醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)真思考和深入研究，并且需要在實踐中得于完善。筆者結(jié)合自己多年從事急診工作的經(jīng)驗，將在院前急救環(huán)節(jié)中常見的醫(yī)療糾紛隱患及相關(guān)的應(yīng)對措施進(jìn)行討論。它包括急救前，現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)。

1 安全隱患

1.1急救前環(huán)節(jié)安全隱患

1.1.1電話受理調(diào)度環(huán)節(jié) 急救電話不暢通、受理不及時;接聽電話不仔細(xì);接線員電話記錄不詳，沒有詢問患者的病情、發(fā)病時間、性別、年齡及患者所在的具體位置和聯(lián)系電話，受傷人數(shù)等;指揮調(diào)度不恰當(dāng)、派車不及時，從而使救護(hù)車空跑或延時到達(dá)，導(dǎo)致無法在第一時間開展正確而有效的救治，貽誤患者的救治。

1.1.2出診不及時 急救人員搶救意識不強(qiáng)，出診速度慢，未能在規(guī)定時間內(nèi)出診;司機(jī)對道路不熟或遇交通不暢，影響急救車行駛的速度，造成出診到達(dá)時間延遲。

1.1.3急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備不充分 由于急救物品準(zhǔn)備不充分，沒有更好地針對患者的病情準(zhǔn)備搶救用物，或出診人員在出發(fā)前未仔細(xì)檢查，導(dǎo)致急救人員在現(xiàn)場無法及時采取對患者救治措施，延誤了搶救的最佳時機(jī)。

1.1.4病情傷情判斷有誤 出診時未詳細(xì)詢問患者病情，對傷病員評估不足，未能針對患者的實際情況攜帶急救用品，到現(xiàn)場時再折返車內(nèi)取用所需物品費時，造成救治延時。

1.2現(xiàn)場急救環(huán)節(jié)隱患

1.2.1疾病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性 在院前急救的患者中有5%～15%屬于危重患者，其中5%需要立即采取搶救措施［1]。由于時間緊迫，病史不詳，體檢不詳，輔助檢查不完善，誤診、漏診機(jī)率高。

1.2.2院前救治與操作的環(huán)境差，醫(yī)患安全無保障，無菌條件受限，醫(yī)囑查對存在安全隱患，護(hù)士只能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，增加了出差錯的幾率。

1.2.3急救藥品、器械等準(zhǔn)備不足 儀器設(shè)備故障，客觀上增加了急救安全的難度。

1.2.4急救技術(shù)不熟練，不規(guī)范 動作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過硬，反復(fù)靜脈穿刺，不能及時用藥，或不能正確使用各種儀器，直接影響院前急救質(zhì)量。

1.2.5現(xiàn)場急救措施不到位或不當(dāng) 未能及時實施心肺復(fù)蘇術(shù)，開放氣道，快速的氣管插管，正確的除顫，或骨傷患者未及時止血包扎固定，造成途中顛簸加重病情，危及患者生命。

1.2.6對重?；颊叩脑u估能力及對病情的預(yù)見性不足 對病情的危重程度不能正確識別，對預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及可能出現(xiàn)的危險無預(yù)見性，未及時向陪伴或家屬交代清楚，患者死亡引發(fā)糾紛。

1.2.7患者知情同意權(quán)未及時履行，實行告知義務(wù)后未及時簽名 轉(zhuǎn)運前隨時存在病情變化，忙亂時忘記讓家屬簽同意轉(zhuǎn)運書，為醫(yī)療糾紛留下依據(jù)。

1.2.8與患者家屬溝通交流不到位 個體的差異背景、特殊的時間和環(huán)境、疾病的緊急狀態(tài)等，讓醫(yī)患之間來不及溝通;對搶救的預(yù)后，患方毫無心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)不滿意的結(jié)果，必將引發(fā)醫(yī)患糾紛［2]。

1.2.9院前急救病歷書寫不規(guī)范 醫(yī)護(hù)人員忙于完成各項急救操作，來不及進(jìn)行詳細(xì)的詢問，病史體格檢查導(dǎo)致病歷記錄不詳細(xì)，記錄時間與治療時間不一致，忽略治療過程轉(zhuǎn)歸預(yù)后等。

1.3轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)安全隱患

1.3.1沒有按急救原則轉(zhuǎn)運患者 為了單位，部門利益，沒有按就近，就急，就醫(yī)院能力等原則轉(zhuǎn)運。

1.3.2搬運及固定方法不正確、不規(guī)范 轉(zhuǎn)運本身存在不安全因素，對煩躁或骨傷的患者未妥善約束或固定，運送時未拉起床欄，途中顛簸造成患者從擔(dān)架上摔下以至造成繼發(fā)傷、意外傷而加重了患者損傷;輸液瓶固定不牢摔下打傷患者，下車時推車起落架未自動放下致患者摔傷。

1.3.3途中監(jiān)護(hù)不嚴(yán) 因責(zé)任心不強(qiáng)，途中生命體征監(jiān)測記錄不及時、不完整(有漏記、錯記和涂改等)，急救人員坐駕駛室或暈車對患者觀察不到位，處理不及時，病情惡化甚至死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3.4急救設(shè)備或儀器性能不穩(wěn)定 除顫儀不能充電，氧氣裝置不能正常供氧，監(jiān)護(hù)儀失靈等，影響醫(yī)生作出正確的評估，引發(fā)糾紛。

1.3.5與醫(yī)院急診室交接不清，患者病史、體征、診斷、治療及交接時患者情況和時間等記錄不詳，未能給接診醫(yī)護(hù)人員簽收。

2 防范措施

2.1加強(qiáng)法律觀念和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，提高風(fēng)險防范意識。首先要在思想上深刻認(rèn)識加強(qiáng)法律意識、防范醫(yī)療事故的重要性。其次，組織各級醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件并考核、組織參加相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)班;醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和操作規(guī)程，加強(qiáng)安全意識和責(zé)任心，做到依法辦事，預(yù)防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生［3]。

2.2加強(qiáng)120急救電話管理 問清詳細(xì)地址、附近著名建筑物、聯(lián)系人、聯(lián)系方式、患者年齡、大概病情，電話指導(dǎo)患者做必要的現(xiàn)場自救，注意對方電話號碼，甄別真假，防騷擾;調(diào)度員必須準(zhǔn)確記錄來電時間、通知出車時間及出車時間以便事后查證;出診醫(yī)護(hù)人員迅速作出反應(yīng)，備齊搶救藥品和物品及時出診。

2.3及時出診 加強(qiáng)組織管理，提高急救意識，樹立時間就是生命、質(zhì)量就是效益的服務(wù)理念，將出診的規(guī)章制度貫穿于院前急救的各個環(huán)節(jié)，具體工作落實到每個班的每個人;確保在規(guī)定時間內(nèi)出診，根據(jù)“120”指揮中心發(fā)送出車通知單上提供的地址、電話，直接與患者或家屬聯(lián)系，保證出車路線正確，情況許可下，讓患者家屬在指定位置等候引導(dǎo)，避免尋找，延誤時間，同時由醫(yī)生護(hù)士了解患者病情，及時評估，并根據(jù)病情準(zhǔn)備急救藥品、儀器，使其處于應(yīng)急狀態(tài)，保證到達(dá)現(xiàn)可以快速、準(zhǔn)確使用，保證搶救工作順利進(jìn)行。

2.4院前急救環(huán)境評測 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場后，要迅速對周圍環(huán)境做安全評估，尤其是車禍、塌方、中毒、兇殺等高?，F(xiàn)場，剔除高危因素，避免患者二次損傷，保證醫(yī)護(hù)人員安全。

2.5加強(qiáng)理論技能培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的綜合醫(yī)學(xué)理論知識和現(xiàn)場救治的基本技能，定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇，氣管插管、人工呼吸、電擊除顫、心電監(jiān)護(hù)、穿刺留置輸液、處理復(fù)合傷等培訓(xùn)和考核，提高現(xiàn)場急救應(yīng)急能力及服務(wù)質(zhì)量。

2.6加強(qiáng)轉(zhuǎn)運工作

2.6.1轉(zhuǎn)送原則 原則上就近、就急、就醫(yī)院能力相結(jié)合的同時，只要不是危急狀況均尊重患者意愿，簽字同意，送至患者自愿去的醫(yī)院。如果把患者送至不自愿去的醫(yī)院，一旦發(fā)生意外也容易引發(fā)糾紛。

2.6.2途中生命體征監(jiān)測記錄要齊全、完整。如果病情危重，立即通知接收醫(yī)院，馬上開通綠色通道，為患者爭取寶貴時間。

2.6.3搬運及固定方法要正確、規(guī)范。根據(jù)患者病情不同，采取不同的體位。急性心衰患者，取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流;呼衰患者必要時插管接氣囊或呼吸機(jī)，防止窒息出現(xiàn);懷疑脊髓損傷時，合適的固定，才移動，防止脊髓的再損傷。

2.6.4做好與醫(yī)院急診室交接工作。院前急救人員將病員轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，要向醫(yī)生交接病情，詳細(xì)清楚把病情、已采用的救治措施進(jìn)行交接，由相關(guān)人員做好簽收記錄，以保證急救的完整性和連續(xù)性，以提高院后救治成功幾率［4]。

2.7加強(qiáng)醫(yī)患溝通。從目光、表情、動作、語言等方面著手，加強(qiáng)溝通，消除患者及家屬緊張、焦慮、恐懼、懷疑不滿心理。使其積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，提高搶救效率。

綜上所述，在院前急救的整個過程中，每一個環(huán)節(jié)內(nèi)均存在由于各種各樣的醫(yī)療安全隱患而引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛。作為急救醫(yī)護(hù)人員，必須增強(qiáng)法律意識和醫(yī)療安全意識，加強(qiáng)院前急救人員的職業(yè)道德教育，提高自身素質(zhì)和完善院前急救工作的每一個環(huán)節(jié)，積極采取對策，防范院前急救中的醫(yī)療糾紛。采取這些應(yīng)對措施對于預(yù)防院前急救差錯事故和醫(yī)療糾紛有著重要的現(xiàn)實意義。這些措施不僅能夠有效提高院前急救質(zhì)量，而且能達(dá)到維護(hù)患者和自身合法權(quán)益的目標(biāo)。

［1]陸一鳴.急癥與急救.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：6．

［2]將興華.院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的風(fēng)險分析．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(12)：832-833．

［3]易艷，黃素芳，文莉英.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(14)：70．

［4]齊宜濤.院前急救中應(yīng)重視的細(xì)節(jié)問題分析.中國實用醫(yī)藥，2011，6(12)：228-229．