程春娣 付平英 楊鳳

骨筋膜室綜合征是由骨、骨筋膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。一旦確診，必須立即行切開(kāi)減壓術(shù)。如果不及時(shí)處理，輕者導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹。重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡等嚴(yán)重后果。我院從2005年6月至2011年8月共收治脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者21例，確診后立即行切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)后給予動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，患者肢體功能均恢復(fù)良好而出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共21例，其中男18例，女3例;年齡16～63歲。脛骨平臺(tái)粉碎骨折6例，脛骨粉碎骨折13例(其中多段骨折5例)，腓骨骨折2例。致傷原因：高處墜落傷

4例，重物砸傷3例，快速奔跑摔傷1例，交通事故傷13例。

開(kāi)放骨折2例，閉合骨折19例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～18 h，平均3.8 h。21例均有小腿疼痛顯著、腫脹明顯、張力增高，被動(dòng)牽拉足趾均劇烈疼痛;足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱12例，其中搏動(dòng)明顯減弱6例;18例有踝、足皮膚感覺(jué)遲鈍;16例踝、趾伸屈無(wú)力。

1.2 治療方法 對(duì)于6例足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱的患者，立即行切開(kāi)減壓、血管探查術(shù)，其余15例應(yīng)用20%甘露醇500 ml、生理鹽水250 ml加β-七葉皂苷鈉20 mg靜脈點(diǎn)滴，在2 h內(nèi)輸入，觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)情況，如效果不佳立即行切開(kāi)減壓術(shù)。本組21例中取單純外側(cè)入路8例，內(nèi)側(cè)加外側(cè)入路10例，多處小切口減壓3例。6例行血管探查術(shù)，無(wú)明顯血管損傷。3例復(fù)位后石膏托外固定，2例復(fù)位后外固定支架固定，余16例均予跟骨牽引。術(shù)后予甘露醇、β-七葉皂苷鈉、抗炎、激光治療，5例予外固定患者行高壓氧治療。術(shù)后即練習(xí)肌肉收縮活動(dòng)及足趾活動(dòng)，17例傷口延期愈合，減壓術(shù)后至完全縫合時(shí)間為術(shù)后10～21 d，平均15 d，4例行游離植皮術(shù)。行跟骨牽引的16例患者中有2例因?qū)ξ徊患眩蚱谛袃?nèi)固定術(shù)。

2 病情觀察及護(hù)理

2.1 術(shù)前觀察及護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 骨筋膜室綜合征多由外傷引起，肢體劇烈的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，同時(shí)患者對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后，給患者帶來(lái)巨大的壓力和痛苦，容易產(chǎn)生恐懼、緊張等心理。護(hù)理工作者應(yīng)主動(dòng)與患者交流、關(guān)心患者、并介紹同種病例手術(shù)成功的病例，使其積極配合。

2.1.2 疼痛的觀察 疼痛是骨筋膜室綜合征最早出現(xiàn)的癥狀，與骨折不相稱(chēng)的劇烈疼痛并進(jìn)行性加重，范圍廣且有深部脹痛，逐漸呈刀割、針刺樣或進(jìn)行性灼痛，同時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)麻木或消失。

2.1.3 腫脹的觀察 患肢腫脹疼痛的觀察、腫脹的程度、創(chuàng)傷的程度，與血管分布的部位有關(guān)［1］，輕度腫脹時(shí)皮紋消失，腫脹及疼痛不明顯，觸診時(shí)壓痛不明顯，不影響肢體的功能活動(dòng);中度腫脹時(shí)，皮紋消失，皮膚發(fā)光，局部因腫脹引起疼痛明顯，可影響肢體的功能活動(dòng);重度腫脹時(shí)，可有張力性水泡形成，觸診時(shí)局部嚴(yán)重壓痛，受累的肢體變硬無(wú)彈性。肌肉呈堅(jiān)硬束條，甚至圓筒狀僵硬，嚴(yán)重影響肢體功能活動(dòng)。

2.1.4 患肢末梢循環(huán)的觀察 密切觀察患肢皮膚的顏色、感覺(jué)、溫度。骨筋膜室綜合征早期皮膚略紅，溫度稍高，當(dāng)室內(nèi)壓進(jìn)一步增高，血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢皮溫下降甚至冰涼，肢端皮膚蒼白，脈搏不能觸及，通常每15～30 min檢查一次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與健側(cè)的肢體對(duì)比。當(dāng)肢體腫脹嚴(yán)重，動(dòng)脈搏動(dòng)捫及不清，疼痛劇烈或疼痛消失，同時(shí)趾端蒼白等，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。一旦確診，做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即行切開(kāi)減壓術(shù)。

2.1.5 全身情況的觀察 骨筋膜室綜合征早期血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，容易發(fā)生低血壓甚至休克。應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15～30 min，1次。

2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

2.2.1 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口大且敞開(kāi)，滲液多，要注意傷口的清潔，預(yù)防感染，及時(shí)清除壞死組織，用凡士林紗條或生理鹽水加慶大霉素紗條覆蓋傷口，做好無(wú)菌操作和消毒工作，避免交叉感染。觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量和顏色。病室每日用紫外線燈照射30 min。

2.2.2 飲食護(hù)理 避免辛辣及對(duì)胃有刺激性的食物，少量多餐，術(shù)前第一天可選用清淡食物如進(jìn)食稀飯。以后逐漸恢復(fù)正常飲食。避免油膩食物，選用高蛋白、高熱量、高鈣、高鐵、富含維生素、易消化的食物，必要時(shí)輸血，以增進(jìn)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口早期愈合。

2.2.3 在切開(kāi)深筋膜，改善局部血液循環(huán)后，大量肌體蛋白、鉀離子和壞死組織等毒素進(jìn)入血液循環(huán)可能誘發(fā)高鉀血癥和腎功能衰竭［2］術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇、β-七葉皂甙鈉，輔以激光、高壓氧治療，有助于改善微循環(huán)，提高組織耐缺氧能力，也可防止缺血再灌注損傷［3］。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，防止肌肉萎縮和軟組織粘連，避免和減輕后遺癥。功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后第一天就開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性指導(dǎo)，以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔。

3 結(jié)果

對(duì)于4例小腿肌肉部分壞死，壞死肌肉切除延期縫合，2例延期縫合后傷口感染，經(jīng)引流換藥后愈合。經(jīng)13個(gè)月至3年隨訪，發(fā)生肌疝2例，劇烈活動(dòng)后小腿輕度腫脹;足下垂1例。本組21例患者中20例下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，血液循環(huán)恢復(fù)良好，切口愈合良好，功能恢復(fù)良好，無(wú)殘肢病例，均康復(fù)出院。1例功能部分喪失。

4 討論

骨筋膜室綜合征除及時(shí)有效地實(shí)行切開(kāi)減壓治療外，術(shù)前心理護(hù)理，使患者積極配合治療，密切觀察患肢疼痛程度、腫脹程度、循環(huán)情況的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行有效處理。術(shù)后進(jìn)行有效的傷口護(hù)理，并進(jìn)行飲食及功能鍛煉的指導(dǎo)，是提高療效、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的重要措施。

［1］楊秀香，王秀宏，王秋蓮．骨筋膜室綜合征的觀察預(yù)防護(hù)理．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，46(9)：115-116．

［2］王桂生．骨科手術(shù)學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：1075-1077．

［3］劉輝．肢體缺血再灌注損傷防治的研究進(jìn)展．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(10)：712-713．