蘇攀

跟骨骨折是足部常見損傷，多由高能量損傷所致，其發(fā)生率分別占全身骨折和足部骨折的2%和80%［1］，保守治療很難達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及跟骨高度和寬度的恢復(fù)，易造成關(guān)節(jié)面骨折塌陷，常遺留扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥［2］。我們自2006年12月至2010年2月運用經(jīng)皮撬撥、外固定架固定法并輔以中醫(yī)辨證治療跟骨骨折31例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組跟骨骨折31例，男18例，女13例;年齡17～74歲，平均39.5歲;均為閉合性骨折，左側(cè)13例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例。致傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷1例。足跟部均有不同程度的畸形、疼痛、壓痛、腫脹、皮下瘀血斑，足弓變淺，足跟加寬。X線片示Bohler's角變小(10°～30°)42例，基本消失(0～10°)15 例，變負(fù)( ＜0°)8 例。傷后至就診時間1 h～7 d，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后患肢屈膝、外旋并以墊枕墊高患足。自跟腱止點敲入1枚斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前略微偏向外側(cè)，達(dá)后關(guān)節(jié)面下方后撬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和結(jié)節(jié)角并以跟骨夾在跟骨側(cè)方做擠壓以恢復(fù)增寬的跟骨體。C臂X線機透視下復(fù)位滿意后將斯氏針穿過跟骰關(guān)節(jié)作臨時固定，以外固定架分別于脛骨下端、跟骨后側(cè)上緣和距骨內(nèi)側(cè)做三點支撐固定，擰緊螺絲，針眼處無菌紗布包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患足并加強抗炎、消腫、止痛治療。同時按中醫(yī)骨傷三期辨證輔助用藥：早期活血祛瘀、消腫止痛;中期接骨續(xù)筋、活血舒筋;后期補腎活血、強筋健骨。術(shù)后可開始足趾主動活動，患足不負(fù)重，8～10周復(fù)查患足X片，并視骨折愈合情況酌情拆除外固定支架及斯氏針，術(shù)后4～6個月逐漸負(fù)重。開始足背伸、跖屈功能鍛煉，逐漸開始下地負(fù)重，并定期復(fù)查。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依照美國足踝外科Maryland足評分：①優(yōu)：足部畸形完全或絕大部分被糾正;Bohler's角恢復(fù)至30°～40°，行走、跳動無跛行及疼痛;②良：足部畸形大部分被糾正，Bohler's角恢復(fù)至20°～30°，足縱弓較正常低0.05 cm，行走、跳動微有不適，但無跛行;③可：足部殘留畸形，足縱弓較正常低約0.51 cm，Bohler's角恢復(fù)至15°～20°，行走不適，不能跳跑，微跛;④差：足部畸形未被糾正，足縱弓明顯塌陷，Bohler's角小于15°，行走即感明顯疼痛，跛行，不能跳跑。

2 結(jié)果

31例患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均18個月。患足Bohler's角均恢復(fù)至正常，跟骨寬、高度基本恢復(fù)正常。未發(fā)生明顯的骨折再移位，外固定支架無松動和釘?shù)栏腥尽０瓷鲜鰳?biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)22例(70.97%)、良8例(25.81%)、可1例(3.22%)，優(yōu)良率96.3%。

3 討論

跟骨骨折根據(jù)解剖部位分為關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其功能恢復(fù)與跟骨骨折部位、骨折嚴(yán)重程度、復(fù)位及跟骨結(jié)節(jié)角的恢復(fù)情況和功能鍛煉都有密切關(guān)系［3］。跟骨骨折治療目的是要恢復(fù)患足功能，避免嚴(yán)重疼痛后遺癥，其關(guān)鍵是恢復(fù)患足解剖關(guān)系，包括凹陷嵌插的關(guān)節(jié)面，消失或減小的Bohler's角，跟骨的寬度、高度等［4］。外固定架的持續(xù)牽開力(對抗原始垂直暴力)能很好地利用韌帶整復(fù)的作用機制，輔以一定的翹拔力可矯正骨折移位，以間接復(fù)位方式完成跟骨體高度和寬度的恢復(fù)［5］。其次，外固定架具有韌帶整復(fù)作用，可以減少骨折塊過多的軟組織剝離，減輕了骨壞死的范圍，不容易引起皮膚軟組織嚴(yán)重的并發(fā)癥，利于骨折愈合并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

跟骨體是由一層較薄的骨皮質(zhì)包裹松質(zhì)骨所形成，松質(zhì)骨血液循環(huán)豐富，骨折時出血較多，同時合并有軟組織損傷，早期腫脹較嚴(yán)重，極易出現(xiàn)張力性水皰，不宜急診手術(shù)，以免發(fā)生局部軟組織壞死、感染、內(nèi)固定物外露?？商Ц呋贾?yīng)用脫水藥物，有水皰者用注射器反復(fù)抽出。傷后7～10 d腫脹基本消失，此時為手術(shù)最佳時機［6］。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究側(cè)位及軸位X線片，明確骨折類型，精心選擇最佳進針位置和角度，進針后及時測量進針深度并隨時調(diào)整深淺，防止過淺撬碎骨折塊或進針過深難以撬起骨折塊［2］。撬撥的同時配合患足跖屈、背伸，可通過跟距關(guān)節(jié)面的磨合恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后配合中醫(yī)骨傷三期辨證施治，內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛、續(xù)骨壯筋、舒筋通絡(luò)等中藥能改善局部血循環(huán)，有利于腫脹的消退和瘀血的吸收，加速骨折愈合［6］。同時配合早期功能鍛煉則可促進局部氣血流暢，有效地防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松，促進傷肢功能早日恢復(fù)。本組31例跟骨骨折術(shù)后Maryland足部功能評分優(yōu)良率96.3%，臨床療效滿意。

總之，跟骨骨折應(yīng)用撬撥復(fù)位外固定支架固定，同時輔以中醫(yī)骨傷三期辨證治療，有利于跟骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度和寬度，減少感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷．第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1548-1549．

［2］陳勇，楊述華，葉哲偉，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定治療跟骨骨折．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(1)：30-31．

［3］端木群力，楊明，黃東輝，等.跟骨外固定支架治療跟骨骨折．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(2)：140-141．

［4］Mc Garvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al.Calcaneal fractures：indirect reduction and external fixation．FootAnkle Int，2006，27：494-499．

［5］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇．中華骨科雜志，2006，26(2)：134-141．

［6］成德亮，劉國輝，楊述華，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折．臨床骨科雜志，2010，13(6)：647-648．