李付玻 郭曉娟 王奎鵬

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。近年抗結(jié)核耐藥者增多，因療效不好，患者反復(fù)治療，抗結(jié)核藥肝損害比例升高。

1 臨床資料

患者男61歲，以“間斷左側(cè)胸痛1個(gè)月，加重伴發(fā)熱半月余肺部陰影8月余”為主訴入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷左側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)明顯，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無紫紺，當(dāng)時(shí)未作特殊處理。半月前上述癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，偶有咳嗽咳痰，無咯血，無出汗，無暈厥，至當(dāng)?shù)卦\所按“感冒”治療，予以退燒藥(具體不詳)6 d，上述癥狀無改善，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，胸部CT(2011年8月9日)示“左側(cè)胸腔積液”，予以抗感染治療(具體不詳)，并分別于2011-08-09、2011-08-11、2011-08-13，抽取胸腔積液600 ml、1000 ml、0 ml，患者癥狀較前稍有改善。今門診以“左側(cè)胸腔積液”收治。初步診斷：左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查：感染性?。

患者于入院初查肝、腎功能正常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶10 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 21 U/L、尿素 7.03 mmol/L、肌酐 76 μmol/L、尿酸178 umol/L，血常規(guī)基本正常。予以抗結(jié)核治療：利福霉素鈉0.75 g，1 次/d，靜脈滴注，左氧氟沙星 0.6 g，1 次/d，靜脈滴注，異煙肼0.1 g，1 次/d，口服，乙胺丁醇 0.25 g，1 次/d，口服，左氧氟沙星0.1 g，1次/d，口服，利福平膠囊0.15 g，1次/d，口服。

服藥5 d后，檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常升高：ALT 92，AST 35;停用異煙肼、利福平并給予保肝藥物肌酐片0.2 g，3次/d，口服和還原型谷胱甘肽0.6 g，1次/d，靜脈滴注，5 d后復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，再次加用異煙肼0.3 g，1次/d，口服，聯(lián)合抗結(jié)核治療，并繼續(xù)保肝治療，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱、干咳癥狀，且肝功能未在出現(xiàn)異常，病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

幾乎所有抗結(jié)核藥物均有肝毒性。其致藥物性肝損機(jī)制主要為內(nèi)源性肝毒性和特異質(zhì)反應(yīng)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死和肝內(nèi)瘀膽。研究表明異煙肼、利福平等在肝內(nèi)經(jīng)P-450還原后，還產(chǎn)生親電自基、自由基、氧基等毒性代謝產(chǎn)物，與蛋白、核酸等大分子物質(zhì)結(jié)合或造成脂質(zhì)過氧化，破壞肝細(xì)胞膜的完整性和膜的Ca2+-ATP酶系，使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境Ca2+-ATP的穩(wěn)態(tài)被破壞，致肝細(xì)胞凋亡，臨床上多表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死。異煙肼、利福平等的代謝產(chǎn)物還可以作為半抗原，誘導(dǎo)自身免疫紊亂，臨床上多表現(xiàn)為肝內(nèi)瘀膽［1］。

出現(xiàn)抗結(jié)核藥物肝損害后，停用利福平、吡嗪酰胺或異煙阱、對(duì)氨基水楊酸鈉等肝損害重的藥物，改用新一代藥物利福噴丁或者二線抗結(jié)核藥物氧氟沙星或左氧氟沙星，對(duì)肝臟損害明顯減小，適量加用保肝藥物后，肝功能很快恢復(fù)正常，而抗結(jié)核效果良好［2］。

如果確定引起肝損傷的藥物后，該藥不應(yīng)再使用。必要時(shí)需調(diào)整化療方案?？蓳Q用肝毒性較小的二線抗結(jié)核藥物如喹諾酮類、對(duì)氨基水楊酸鈉和丁胺卡那霉素等。其次給予肝支持療法，患者應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充葡萄糖、B族維生素、白蛋白、肌苷，有出血傾向者可加用維生素K、輸血或血漿。保證足夠熱量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。轉(zhuǎn)氨酶高時(shí)降酶治療，可給予門冬氨酸鉀鎂、肝泰樂、凱西萊、西利賓胺、聯(lián)苯雙酯、甘利欣、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等。選用適當(dāng)解毒藥，如異煙肼中毒可用等劑量的維生素B6［3］。在相同的治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合護(hù)肝藥可以明顯減少肝功能損害的出現(xiàn)，使用護(hù)肝藥可以使肺結(jié)核患者獲益［4］。

患者入院初期肝功能正常，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療5 d后，轉(zhuǎn)氨酶升高，從癥狀、程度、用藥、停藥時(shí)間等分析，應(yīng)為抗結(jié)核藥所致。加用保肝藥肌酐片、還原型谷胱甘肽注射液后，肝功能恢復(fù)正常，保肝藥和抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用后，患者肝功能得到保護(hù)，沒有再次出現(xiàn)異常。

3 總結(jié)

有研究表明常規(guī)加用保肝藥可降低高?；颊吒螕p傷的發(fā)生率，除此之外，合理的休息和積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要?？傊?，具有危險(xiǎn)因素的患者要做好早期保肝治療，警惕肝損傷的發(fā)生。患者發(fā)生藥物性肝損傷后及時(shí)合理有效的治療可以保證患者順利完成抗結(jié)核療程。

［1］薛存波.老年肺結(jié)核抗結(jié)核藥物肝損傷分析．臨床肺科雜志，2008，15(3)：647-648．

［2］孫根輝，陳秀芬.結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核所致肝損害的防治．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(4)：405．

［3］劉心，夏淑珍，姜振東.抗結(jié)核藥致藥物性肝損傷62例的臨床分析．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(7)：109-110．

［4］趙麗.護(hù)肝藥在結(jié)核病治療中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(10)：782-783．