冼堅 李紅玉

不規(guī)則陰道出血是婦產(chǎn)科某些出血性疾病的常見癥狀，由于該癥狀的多病源、多因素性，再加上婦科檢查受到一定的限制，給臨床診斷帶來一定的困難。B超檢查在婦產(chǎn)科領域已得到廣泛應用，其聲像圖表現(xiàn)給臨床提供了較為可靠的診斷依據(jù)。本文就我中心近2年來所診治的71例不規(guī)則陰道出血性疾病B超所見分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 71例均為我中心婦科門診及住院患者，年齡為20～46歲：病史最短者2 h，最長者達8個月。藥物流產(chǎn)后22例，先兆流產(chǎn)12例，宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)位置下移9例，胚胎停止發(fā)育8例，IUD副反應6例，異位妊娠4例，多發(fā)性子宮肌瘤2例，異位胎盤2例，子宮內(nèi)膜增生2例，胎盤早剝1例，葡萄胎1例，子宮內(nèi)膜炎1例，功能性子宮出血1例。

1.2檢查方法 儀器采用美國GE公司ROGIC超聲顯像儀，探頭頻率3.5 MHz。檢查前1 h囑患者喝水，膀胱適度充盈后，采取仰臥位，充分暴露下腹部，根據(jù)子宮、附件所在的解剖部位進行縱、橫、斜斷面多方位的掃查。

2 結果

藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血22例。在服藥前均行B超檢查，證實為宮內(nèi)妊娠，胎囊大小符合停經(jīng)天數(shù)(≤49 d)。服藥后8 h內(nèi)胎囊未排出或排出不全者4例，均有中等量陰道流血。再次行B超檢查：宮內(nèi)胎囊存在者3例，宮腔不均質光團1例，行刮宮術而血止。18例為胎囊完全排出后仍有陰道流血。時間為14～28 d。B超檢查16例宮腔內(nèi)仍見大小不等、回聲不均勻且不規(guī)則中等級或強回聲殘留物，直徑約0.8～3.2 cm，2例為正常子宮。對直徑＜1.0 cm或位于宮腔下端或位于宮頸處的宮內(nèi)殘留物及子宮無異常者給予藥物治療后血止;對宮內(nèi)殘留物較多者行刮宮術后血止。

先兆流產(chǎn)12例。妊娠時間40～72 d，表現(xiàn)為少量血性分泌物及少量陰道流血。B超檢查：增大子宮內(nèi)顯示胎囊回聲，胎心捕動存在且規(guī)律。經(jīng)治療后保胎成功10例，2例發(fā)展為難免流產(chǎn)出血較多而終止妊娠。

IUD位置下移9例，屬IUD副反應6例。9例IUD下移者均出現(xiàn)不同的陰道不流血。B超檢查：IUD位置下移，其上緣距宮底的位置均＞2.0 cm及時取出后癥狀消失。IUD位置的副反應主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多或過多，流血時間延長。B超檢查：IUD位置正常。經(jīng)正規(guī)治療后其中4例癥狀消失，2例因出血較多，難以控制而將IUD取出后血止。

胚胎停止發(fā)育8例，均發(fā)生于妊娠早期，孕婦一般出現(xiàn)少量至中等量陰道流血，無明顯其他臨床癥狀。B超檢查示：子宮增大，胎囊小于或符合停經(jīng)月份，反復多方位探查無胎動及胎心搏動，B超證實胚胎停止發(fā)育，及時采取刮宮手術后血止。異位妊娠4例。其中2例在個體診所僅靠尿妊娠試驗陽性行藥物流產(chǎn)，而出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血多日并突發(fā)性持續(xù)性腹痛，24 h就診。B超檢查：子宮略大，近宮底部內(nèi)膜線顯示不清，在一側附件區(qū)不規(guī)則低回聲包塊，手術證實2例均為輸卵管壺腹部妊娠破裂。另2例為早孕約40 d，性腹痛伴少量陰道流血并呈漸進性加重約2 h而就診。B超檢查：子宮增大，宮腔內(nèi)無胎囊回聲，下段宮腔線及宮頸管回聲清晰，近宮底部可見欠清晰欠規(guī)則略強回聲團，于膀胱頂部右側腹腔內(nèi)控及一類實質性低回聲包塊，邊緣不規(guī)則，其中1例內(nèi)見一大小約1.5 cm×1.4 cm×1.2 cm完回聲，內(nèi)部未見明顯胚芽及心管搏動。包塊右側見小范圍液性暗區(qū)與包塊相互融合形成一囊實不均質包塊。手術證實為流產(chǎn)型輸卵管妊娠。

多發(fā)性子宮肌瘤2例，胎盤早剝1例。均出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量出血，均發(fā)生在妊娠晚期(第38周、39周)無明顯腹痛。B超檢查：2例異位胎盤位于宮體中、下段，其下緣近宮頸內(nèi)口，診斷為力緣性前置胎盤。后者發(fā)現(xiàn)附著于子宮底偏右側邊緣處的胎盤底層與子宮壁發(fā)生分離，在胎盤與子宮肌層間出現(xiàn)一輪廓較清晰、力緣尚整齊的液性暗區(qū)，范圍約4.6 cm×1.5 cm，行剖宮產(chǎn)術。

子宮內(nèi)膜增生2例。表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、經(jīng)期持續(xù)時間長約7～10 d。B超檢查：子宮內(nèi)膜明顯增厚，達1.5～1.8 cm，診斷性刮宮，病理結果為子宮內(nèi)膜單純性增生，經(jīng)治療后癥狀緩解。子宮內(nèi)膜炎1例，為老年女性，人工流產(chǎn)術后第7 d出現(xiàn)水樣分泌物繼而出現(xiàn)低熱并分泌物時有血絲。B超檢查：子宮肌層回聲略偏低，分布尚均勻，但圍繞宮腔線的低回聲明顯增寬達0.6～0.8 cm，邊緣不規(guī)則、模糊。經(jīng)采取全身及局部治療后好轉。

葡萄胎1例。因少量不規(guī)則陰道流血而就診。B超檢查：子宮小于妊娠月份，宮腔內(nèi)無胎兒回聲，整個宮腔內(nèi)彌漫分布大小不等、邊緣不規(guī)則、邊界不清的囊狀回聲區(qū)，肌層明顯變薄，厚度僅1.0 cm。為患者進行了清宮手術，病理證實為葡萄胎。

功能性子宮出血1例。表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，少則點滴狀，多時伴有血塊，出血時間長。B超檢查：子宮內(nèi)膜增厚達1.0 cm，呈橢圓形，邊界清晰規(guī)則，回聲增強。診斷為無排水卵型功能性子宮出血。經(jīng)診斷性刮宮證實，藥物治療后出血癥狀逐漸緩解。

3 討論

從以上結果可以看出，多種婦產(chǎn)科病可引起陰道不規(guī)則流血。上述疾病僅僅是我中心近幾年所診治的病例，實際上能引起不陰道流血的疾病還很多，如發(fā)生于子宮各部位的不斷改進性腫瘤子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、宮頸癌等)，還包括發(fā)生于妊娠期尤其是妊娠晚期的出血有序產(chǎn)后出血，某些全身性疾病(最常見的血液病)等。雖然它們的病因、病理基礎不同，但有一個共同的癥狀，由各種器質性疾病，丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢局部調(diào)控機制異常，或子宮內(nèi)膜、肌層局部調(diào)控功能的異常，引起子宮異常出血［1]。

B超檢查無損傷、無痛苦、可多次重復，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，隨著超聲技術的發(fā)展已成為主要的輔助診斷手段。B超檢查對能引起子宮出血的諸多婦產(chǎn)科疾病，特別是盆腔包塊的鑒別大有幫助，能彌補單純盆腔檢查的不足。

超聲檢查對婦女內(nèi)生殖器官顯像清晰、分辨率高，并具有能準確顯示盆腔內(nèi)病變的部位、性質等特點(對正常輸卵管不易顯示)。從而協(xié)助鑒別盆腔包塊的來源，如子宮肌瘤與卵巢實性包塊的區(qū)別，巧克力囊腫與附件炎性包塊的鑒別，對增大的子宮不能肯定為肌瘤需排除妊娠等級，并能鑒別某些包塊的良惡性。對某些功能性疾病B超檢查可幫助排除一些器質性疾病，指導臨床采取有效治療措施等。

［1]曹澤毅主編．中華婦產(chǎn)科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1552-2118．