孟少華 高麗英

高血壓腦出血發(fā)病率高多見于老年患者，病死率高達(dá)40% ～70%［1］，臨床尋求有效的治療方法對提高治愈率，減少病死率極為重要。我院自1998～2010年以來采用小骨窗治療高血壓腦出血102例患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者，男67例，女35例，年齡35～76歲，平均56.8歲，發(fā)病前均有高血壓史，激發(fā)出血因素：情緒激動，天氣寒冷等氣候因素，勞累等?；顒又邪l(fā)病較多。

1.2 病例查錄標(biāo)準(zhǔn) ①血腫量≥30 ml。②排除高血壓外的其他疾病引起的出血。③出血壓迫造成呼吸循環(huán)衰竭，雙側(cè)瞳孔散大排除在外。

1.3 臨床表現(xiàn) 深昏迷5例，中度昏迷～淺昏迷26例，意識模糊26例，嗜睡33例，神志清楚12例，GCS評分13～15分15例，9～12分56例，8～3分31例。肢體活動：一測體完全偏癱86例，不完全偏癱19例，7例偏癱不明顯。21例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，瞳孔散大至手術(shù)時間10 min～2 h。

1.4 出血部位 出血量及中線移位情況：基底節(jié)出血88例，其中殼核內(nèi)側(cè)壁24例，外側(cè)出血64例，皮質(zhì)下出血14例，出血量：35 ml 21例，35～45 ml 26例，45～55 ml 35例，≥55 ml 20例。102例高血壓腦出血患者中89例CT表現(xiàn)有不同程度的中線結(jié)構(gòu)移位，平均移位8.3 mm，有不同程度的腦室、腦池受壓變形，血腫周圍腦水腫不明顯。

1.5 手術(shù)方法 神志清醒的患者采用局麻+基礎(chǔ)麻醉，其余患者均采用插管全麻。根據(jù)術(shù)前CT選擇最厚層面為入顱部位，頭皮切口約6～8 cm直切口避開功能區(qū)及外側(cè)裂大血管區(qū)，顱骨鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約5 cm×5 cm，先在硬膜上切一小孔約2 mm，電凝軟腦膜血管后用腦穿針穿刺血腫，見有暗紅色陳舊血凝塊及滲液吸出，此時腦組織下陷后再放射性切開硬腦膜并懸吊硬腦膜。避開大血管區(qū)作皮質(zhì)切口約2 cm用腦壓板沿穿刺道邊吸引邊分離至血腫部位，在冷光源頭燈良好照明下，用細(xì)吸引器管在血腫中心吸出陳舊性凝血塊，盡量吸凈血塊。血腫壁盡量保護(hù)不干擾，血腫壁出血點用雙極電凝止血徹底，放明膠海綿或止血紗布止血，沖洗血腫腔見無活動出血，沖洗液清亮后，術(shù)腔中放置直徑約4 mm硅膠管，硅膠管前端剪成2～3側(cè)孔，頭皮另戳孔引出。硬腦膜采用人工硬膜減張縫合，關(guān)閉頭皮切口。術(shù)后復(fù)查CT，清除血腫滿意后1～2 d拔除引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間約60～90 min，平均75 min，術(shù)中清除血腫與原血腫比率為86.5% ～100%。剩余部分血腫經(jīng)保守治愈，其中有9例再出血，經(jīng)二次血腫清除。隨訪3～6個月;療效評價根據(jù)GCS評分預(yù)后，死亡6例，植物生存4例，重殘7例，中殘25例，良好60例，總有效率94.1%。死亡原因：3例死于嚴(yán)重的肺部感染，2例死于嚴(yán)重的腦水腫造成的腦干功能衰竭呼吸停止，1例死于消化道出血。

3 討論

小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血是根據(jù)CT圖像選擇血腫最大截面，顱骨鉆孔后咬成5 cm×5 cm的骨窗，先硬膜切一小孔電凝軟腦膜血管，用腦穿針穿刺血腫，抽出部分血腫及滲出液，待腦組織塌陷后，放射狀剪開硬膜，選擇腦表面無血管區(qū)，腦皮質(zhì)切開約2 mm，用腦壓板牽開，邊吸引邊分離，沿穿刺道漸達(dá)血腫腔，在血腫中心緩慢將血腫吸除。較傳統(tǒng)骨瓣開顱及顱骨鉆孔血腫抽吸有如下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，入顱快，手術(shù)過程簡單，因此減少了手術(shù)中因手術(shù)造成的出血量。②腦暴露時間短，減少了術(shù)后顱內(nèi)感染的機(jī)會。③術(shù)中可直視下清除血腫及止血，能減少術(shù)后再出血的機(jī)會，克服了顱骨鉆孔血腫抽吸之不足。④術(shù)中牽拉輕，減少了因手術(shù)引起的腦組織損傷，進(jìn)而減輕術(shù)后腦水腫反應(yīng)。高血壓腦出血小骨窗治療成敗的關(guān)鍵，我們體會有如下幾點：①手術(shù)時機(jī)是關(guān)鍵，盡早清除血腫，出血后3～6 h清除血腫能減少出血后因血腫壓迫造成的腦繼發(fā)性損傷，術(shù)后效果較好，如果患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，腦干功能衰竭再手術(shù)就完全失去意義;②術(shù)中一定在血腫中心操作吸除血腫，邊吸除邊沖洗，避免損傷血腫壁，以免帶來活動性出血，止血困難，造成術(shù)后再出血。這與多家認(rèn)為的應(yīng)在血腫中間吸引，不應(yīng)超過血腫邊界以免導(dǎo)致創(chuàng)面滲血的觀點相一致［2］;③術(shù)后管理亦是搶救成功的關(guān)鍵，術(shù)后血壓的控制是至關(guān)重要的。腦出血原因多是高血壓引起，術(shù)后血壓過高能引起再出血，血壓過低影響腦灌注，血壓控制在160-140～100-90 mm Hg較為理想。術(shù)后體位及引流管的管理在治療過程中亦不可忽視，往往血腫清除后，腦組織塌陷較明顯，加之清除血腫后術(shù)腔空間較大，此時腦組織在顱腔中有較大的活動空間，術(shù)后翻身時，頭部體位改變易造成橋靜脈撕裂而形成顱內(nèi)血腫。術(shù)后引流管適當(dāng)限壓，引流袋高于耳屏平面6～10 cm，可防止過度引流，造成大量腦脊液丟失形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)中還應(yīng)注意以下幾點：①麻醉的選擇對于能配合的患者采用局麻+基礎(chǔ)麻醉對患者干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，而對于躁動不安不能配合的患者最好用全麻較安全，有利于術(shù)中操作。②切口的選擇，一般根據(jù)頭顱CT選擇血腫截面最大的層面為中心，頭皮直切口或弧形切口長約6～8 cm。③術(shù)中止血問題，高血壓腦出血手術(shù)時出血點多已停止，血腫清除后，血腫壁的活動性出血，要在充分的照明下徹底止血，血腫壁的滲血，可用止血紗布或明膠海綿壓迫止血多能停止，血腫盡量清除干凈，減少損傷血腫壁造成難以控制的血腫壁滲血。

近幾年來我們多采用冷光源下小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血患者總的體會：手術(shù)入路快，創(chuàng)傷小，時間短，術(shù)中出血少，能在直視下止血，術(shù)中盡量大限度的清除血腫塊，充分減壓，再出血發(fā)生率低，術(shù)后患者本組總有效率達(dá)94.1%，不失為治療高血壓腦出血有效的方法。

［1］段國升，朱誠.手術(shù)學(xué)全集.神經(jīng)外科卷．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：303．

［2］趙冬冬，黃光富，譚海斌，等.高血壓腦殼核出血的顯微外科治療. 中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(9)：560-561．