韓敏 馮莉 李雅群

心絞痛是老年冠心病患者常見的臨床表現(xiàn)，典型的心絞痛容易引起重視，非典型心絞痛在老年人極常見，容易誤診為其他疾病或延誤診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在老年急性心肌梗死的病例中，非典型的心絞痛可占30.2%、無癥狀型可高達(dá)42%，而典型的疼痛者僅占20%。通過對(duì)我科60歲以上67例非典型心絞痛住院患者的回顧性分析，探討老年人心絞痛的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料67例均為2003年12月至2011年2月在我科的住院患者，年齡60～97歲，平均74.2歲，60～70歲24例，71～80歲22例，81～90歲15例，90歲以上6例。男46例，女21例。

1.2 分型根據(jù)沈潞華對(duì)于典型心絞痛癥狀的描述及分型[1]，將心絞痛分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型(UA)，后者又分為靜息性、初發(fā)性和惡化性。

1.3 輔助檢查心電圖檢查256例次，心肌酶化驗(yàn)129例次，心臟超聲檢查113例次，動(dòng)態(tài)心電圖檢查12例次，冠狀動(dòng)脈造影8例。

1.4 主要合并疾病患者僅有一種主要疾病者9例，2種疾病21例，3種疾病25例，4種及4種以上疾病12例。

2 結(jié)果

2.167 例為非典型心絞痛患者，占同期老年心絞痛患者(139例)的48.2%。首發(fā)癥狀為不明誘因的胸部針刺樣疼痛16例，上腹部疼痛17例，勞累后呼吸困難9例，肩部或上肢疼痛8例，肋間神經(jīng)5例，牙痛6例，咽喉部疼痛4例，右手腕關(guān)節(jié)疼痛1例，不明原因心率增快1例。穩(wěn)定型心絞痛26例，不穩(wěn)定型心絞痛41例。

2.2 心電圖檢查結(jié)果既往體檢心電圖異常29例，正?；驘o明顯異常38例。本次患病后所有患者均行常規(guī)靜息心電圖檢查，平均檢查3.8次，在既往心電圖29例異常的基礎(chǔ)上，本次發(fā)病后初次檢查有動(dòng)態(tài)演變或新發(fā)異常者共45例(67.1%)，正常者22例(32.8%)，后者經(jīng)復(fù)查17例有動(dòng)態(tài)變化，其余5例多次復(fù)查靜息心電圖無明顯異常，經(jīng)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)陽性而確診。心電圖異常以ST-T或T波改變?yōu)橹鳌?/p>

2.3 心肌酶學(xué)檢查67例全部行心肌酶化驗(yàn)檢查，其中16例有不同程度的異常。

2.4 輔助檢查56例行心臟超聲檢查，32例示左室局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心臟結(jié)構(gòu)方面無異常。52例胸部X線檢查，19例提示心臟增大，合并肺部感染和肺部占位6例。44例腹部超聲示脂肪肝26例，慢性膽囊炎5例。14例行上消化道鋇餐檢查，慢性胃炎5例，其余9例正常。冠脈造影8例中，發(fā)現(xiàn)冠脈不同程度狹窄5例，3例植入支架，1例行冠脈搭橋術(shù)。

3 討論

心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要癥狀的臨床綜合征，當(dāng)體力活動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛發(fā)作[2]。典型的心絞痛包括胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式等。80%的老年患者以心絞痛為冠心病的最早表現(xiàn)[3]，基于多種因素的影響，使得老年人心絞痛的癥狀多樣化。

3.1 首發(fā)癥狀的多樣化和不典型性同期內(nèi)共收治老年心絞痛患者139例，72例具有典型的心絞痛發(fā)作誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及緩解因素。本組67例非典型性心絞痛占同期心絞痛患者的48.2%，患者發(fā)病前無明顯的誘發(fā)因素，16例患者雖有胸痛，但為針刺樣疼痛且部位不明確，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘。心肌缺血、缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激心交感神經(jīng)傳入纖維經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5，沿傳入神經(jīng)至腦，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向C5-T10任何部位放射，疼痛可放射至咽部、下頜、頸、肩部，引起相應(yīng)部位疼痛[4]。主訴上腹部、上肢、牙齒及咽喉部疼痛者共有35例，首次非?？崎T診時(shí)往往注意疼痛部位的相關(guān)檢查，因該檢查無明顯陽性方才進(jìn)行心電圖檢查。本組中有5例無任何癥狀，只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖有動(dòng)態(tài)演變才引起警惕。還有1例為長(zhǎng)期臥床的昏睡患者，體檢時(shí)發(fā)展現(xiàn)心率及呼吸增快，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的ST-T演變，及時(shí)給予硝酸制劑數(shù)目后心電圖和心率均恢復(fù)正常。老年人心絞痛癥狀的不典型性是由于老年人多種臟器功能低下、反應(yīng)能力下降、疼痛感受性差，發(fā)病后自覺癥狀輕微。另有一些患者合并有其他疾病，容易掩蓋心絞痛的癥狀，譬如肺部炎癥、胸神經(jīng)帶狀皰疹、頸椎及左肩部病變等。特別是上腹部的癥狀，多由于心肌的缺血缺氧，刺激胃腸迷走神經(jīng)引起胃腸神經(jīng)反應(yīng)所致[5]。

3.2 心電圖檢測(cè)的重要性除了患者的主訴以外，心電圖對(duì)診斷老人心絞痛有重要的參考價(jià)值。老年人胸痛應(yīng)常規(guī)進(jìn)行靜息心電圖檢查，靜息心電圖正常不能排除心絞痛，由于老年人對(duì)胸痛的忍耐程度不同或選擇檢查心電圖時(shí)間的差異，應(yīng)該注意心電圖的監(jiān)測(cè)，特別對(duì)于相同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T演變者更應(yīng)該警惕冠心病或心絞痛的發(fā)生。本組曾遇3例患者心電圖在5 min內(nèi)ST-T的瞬時(shí)變化。心電圖表現(xiàn)無癥狀心肌缺血多伴有心肌灌注的一過性減少及左心室功能異常。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)既往心電圖異常者應(yīng)該結(jié)合本次胸痛的癥狀及時(shí)復(fù)查，早期做出心絞痛的診斷。動(dòng)態(tài)心電圖是目前較為理想的診斷冠心病的非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)心肌缺血的敏感性和特異性分別在80%以上，易被老年人接受。

3.3 重視合并疾病的相互影響老年人合并疾病多，個(gè)別患者可達(dá)6種以上，如高血壓、糖尿病、腦血管病和肺部感染等。糖尿病可以造成周圍神經(jīng)損傷，使得疼痛不敏感。幾種疾病相互影響、互為因果，在其他疾病的發(fā)展或治療過程中會(huì)應(yīng)激性誘發(fā)心絞痛發(fā)作，或與心絞痛癥狀并存。老年人在診療其他系統(tǒng)疾病的同時(shí)應(yīng)注意心臟方面的檢查和治療。

3.4 重視心絞痛的演變多數(shù)老年心絞痛患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖基本恢復(fù)原有水平，本組仍然有9例癥狀難以緩解，發(fā)展為惡化性心絞痛、心功能衰竭、肺部感染或伴有惡性腫瘤而死亡。高齡老人合并疾病多，身體健康狀況較差，疾病的危險(xiǎn)性高，需要慎重對(duì)待血管內(nèi)治療[1]。老年人一旦有重要臟器的損傷，必然影響到心臟功能，要及早發(fā)現(xiàn)并積極治療原發(fā)病，及時(shí)控制心絞痛癥狀，防止疾病的惡化與發(fā)展進(jìn)度，提高生存率和生活質(zhì)量。

[1]沈潞華.老年心絞痛分型及治療的新見解.中華老年多器官疾病雜志，2003，2(2):91-94.

[2]高潤(rùn)霖.遵循指南規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療.中華心血病雜志，2007，35(3):193-194.

[3]王駿，王鳴和.老年人不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病原理及治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1998，19(4):149-152.

[4]韓玉蘭，常吉英，夏磊等.不典型急性心肌梗死的誤診誤治分析.臨床誤診誤治，1991，4(2):13.

[5]魏中航，孫曉莉，石偉東.老年不穩(wěn)定性心絞痛的臨床特點(diǎn).中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2004，6(4):363-364.