崔藝峰 鄭香順 劉美蘭

1 臨床資料

13個(gè)月女孩 燙傷后7 d、腹瀉6 d、全身浮腫1 d入院。該患兒于入院前被開水燙傷左前臂及左手，程度估計(jì)約Ⅱ°～Ⅲ°之間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予處置。入院前6 d前始患兒腹瀉，排黃綠色稀便2～3次/d、量多，伴低熱、嘔吐，嘔吐物為奶樣物，呈非噴射狀，進(jìn)食片刻后嘔吐。故在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予處置，同時(shí)靜脈滴注“慶大霉素8萬U，3 d;磷霉素0.75，3 d”等，癥狀未見減輕。入院一天前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒全身浮腫，故在燒傷醫(yī)院給予處置后，以診治為目的來我院，經(jīng)門診以“腹瀉病，浮腫原因待查，燙傷”介紹入院。病程中精神略差，飲食差，尿少。查體：T 38.5℃，P 120～130次/min，R60次/min，BP 90/60 mm Hg，急性病容，精神差、倦怠、神志淡漠、嗜睡，全身皮膚蒼白，雙眼瞼、顏面、雙下肢及雙足非凹陷性水腫，前胸及雙下肢可見散在分布的紅色皮疹，不凸出于皮膚表面，壓之退色，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部略充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹脹，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下觸及不滿意，移動(dòng)性濁音不明顯，腸鳴音增強(qiáng)，四肢肌張力減弱，雙上肢不能抬起，雙膝反射減弱，腦膜刺激征陰性。胸、腹平片未見異常。心電圖示：T波低平，雙向或倒置和出現(xiàn)U波。肝膽B(tài)超示：肝、脾稍大。泌尿系統(tǒng)B超示：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合管壁反射增強(qiáng)，輸尿管未見明顯擴(kuò)張膀胱充盈好，雙腎呈彌漫性改變，腹腔少量積液。入院后網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，末梢血象示紅細(xì)胞大小形態(tài)不等，紅細(xì)胞中空淡染陽性，分葉65%，淋巴34%，異常淋巴1%。凝血四項(xiàng)未見異常。血脂總膽固醇(CHO1)2.4 mmol/L，甘油三酯(TG)4.9 mmol/L。空腹血糖 4.5 mmol/L，餐后血糖5.7 mmol/L。診斷為左前臂左手燙傷TBSAⅢ度，腹瀉病，低鉀血癥，血小板減少癥，貧血，低蛋白血癥，急性腎功能不全。入院后給予保護(hù)創(chuàng)面，抗感染，應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)鉀，輸血小板，輸懸浮紅細(xì)胞，給予免疫支持和營(yíng)養(yǎng)支持，患兒病情好轉(zhuǎn)皮疹消退，尿量增加，浮腫減退，肌張力恢復(fù)，熱退，尿常規(guī)恢復(fù)正常，電解質(zhì)恢復(fù)正常。

2 討論

該病例特點(diǎn)為13個(gè)月左前臂左手燙傷TBSAⅢ度患兒，用三天8萬U慶大霉素，磷霉素0.75 g消炎治療過程中第六天出現(xiàn)尿量減少、浮腫、皮疹、中度貧血、血小板減少、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腎功能損害等一系列機(jī)體反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，但病情恢復(fù)較快。因患兒燙傷深度較深、面積稍大，其中尿量減少、浮腫、中度貧血、血小板減少、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腎功能損害原因與燙傷有密切因果關(guān)系，而慶大霉素的超劑量使用有可能會(huì)加重這一系列機(jī)體反應(yīng)。患兒燙傷后除局部病變以外，因毛細(xì)血管通透性增高，血漿成分丟失到組織間、水泡內(nèi)或體表外，故血容量減少。除損傷處滲出外，其他部位因受體液炎癥介質(zhì)的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少。除了滲出，燒傷區(qū)因失去皮膚功能而蒸發(fā)水分加速，加重了脫水。機(jī)體在血容量減少時(shí)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，降低腎的泌尿以保留體液，加上腹瀉、脫水等導(dǎo)致了尿量減少。食欲差，消化系統(tǒng)感染引起的嘔吐、腹瀉、消化液的大量丟失，和急性腎功能損害引起了低鉀血癥。傷后機(jī)體消耗能量增加，分解代謝加速出現(xiàn)能量不足和負(fù)氮平衡。血管內(nèi)凝血致紅細(xì)胞沉積、變形、易破壞被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，導(dǎo)致貧血、并且燙傷局部處置過程中失血有可能加重貧血和血小板的減少。傷后低蛋白血癥、氧自由基增加、各種炎癥介質(zhì)的釋出，加以中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺滅作用削弱，易引發(fā)感染導(dǎo)致發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)和反復(fù)發(fā)熱。病程早期患兒出現(xiàn)少尿，尿常規(guī)未見異常主要是因?yàn)槊撍萘繙p少所致，這一階段屬功能性腎功能不全，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)尿蛋白，紅細(xì)胞以及腎臟彌漫性改變等腎本身損傷的表現(xiàn)，這一原因主要考慮腎缺血和腎中毒兩類原因，前述腎前性因素持續(xù)作用和發(fā)展，造成較長(zhǎng)時(shí)間腎缺血;腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬和化學(xué)毒物及生物毒素等。藥物性因素目前發(fā)病率有升高趨勢(shì)，占總急腎衰發(fā)病率的11%，引起ATN的常見藥物為氨基糖苷類抗菌素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、妥布霉素，磺胺類藥物，二性霉素，環(huán)孢菌素A和順帕等。慶大霉素等氨基糖苷類抗生素，其有效血清濃度和毒性濃度相近，容易造成腎毒性［3]。但這兩種因素不能截然分開，常交叉同時(shí)存在如燒傷、擠壓傷、感染性休克等既有腎缺血因素也常伴隨著毒性代謝物質(zhì)對(duì)腎小管的損害。對(duì)于脆弱的嬰兒，嚴(yán)重燙傷可引起多個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂，所以治療上：①應(yīng)密切觀察體溫、尿量、血壓等生命體征。②補(bǔ)充體液量，糾正電解質(zhì)紊亂。③積極抗感染，選擇腎毒性小的抗生素和其他藥物，并且掌握藥物的用藥時(shí)期和劑量以免加重病情。④給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證機(jī)體代謝量。⑤給予免疫支持，以免發(fā)生敗血癥等感染，并縮短病程。⑥及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板以免加重各臟器缺血和凝血功能障礙。

［1]兒童意外死亡流行病學(xué)研究協(xié)作組.中國(guó)婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目?jī)和馔馑劳隽餍胁W(xué)研究．中華兒科雜志，1995，33(4)：206-208．

［2]Thombs BD，Singh VA，Milner SM.Children under 4 years are at greater risk of mortality following acute burn injury：evidence from a national sample of 12，902 pediatric admissions.Shock，2006，26(4)：348-52．

［3]Silan C，Uzun O，Comunoglu NU，Gokcen S，Bedirhan S，Cengiz M.Gentamicin-induced nephrotoxicity in rats ameliorated and healing effects of resveratrol.Biol Pharm Bull，2007，30(1)：79-83．