馮晶

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年至2010年我院共收治遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血患兒8例，最小者20 d，最大者45 d，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)嘔吐、煩躁不安或尖叫，意識(shí)障礙乃至昏迷，呼吸不規(guī)則，抽搐，前囟飽滿或顱縫裂開(kāi)。其中1例患兒表現(xiàn)為昏迷，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。8例患兒均表現(xiàn)為不同程度面色蒼白，體溫不升，四肢冷，并伴有黃疸。1例伴有嘔血及黑便，3例皮膚注射部位瘀斑，不易止血。3例眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫，動(dòng)脈痙攣，1例視網(wǎng)膜出血。

1.2輔助檢查 急性期頭CT均表現(xiàn)為顱內(nèi)不同出血部位高密度影，及出血周?chē)兔芏扔盎蛘嘉恍?yīng)，周?chē)?xì)胞計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞2.5～3.5×1012/L，Hb：80～100 g/L，血小板150 ～350×109/L，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間(PT)＞15 s，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)60～78 s不等，纖維蛋白原于1.2～2.2 g/L之間。

1.3診斷 根據(jù)患兒出生時(shí)未應(yīng)用維生素K，臨床有出血表現(xiàn)，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血小板及纖維蛋白原于正常范圍，腦CT檢查為顱內(nèi)出血，經(jīng)予以維生素K1治療后凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間恢復(fù)正常，出血停止，診斷為遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血。

1.4治療方法 急性期注意保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作，維持正常的PaO2、PaCO2及pH，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，考慮本病后立即予以維生素K11～2 mg側(cè)入靜脈滴注，嚴(yán)重出血者，予以止血敏、立止血靜脈滴注，輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿10～20 ml/kg，以提高血漿中有活性的凝血因子水平。顱內(nèi)壓增高者予以減輕顱內(nèi)壓治療，呋塞米0.5～1 mg/kg，2～3次/d靜脈推注，對(duì)中樞性呼吸衰竭者可用小劑量甘露醇，0.25～0.5 g/(kg·次)，每6～8 h靜脈推注。貧血者予以糾正貧血，注意控制驚厥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，2例患兒因顱內(nèi)出血量大，死于腦疝、呼吸循環(huán)衰竭，6例于治療1周后，意識(shí)清晰，無(wú)抽搐及其他不良反應(yīng)，可自行進(jìn)乳，定期隨訪3年，4例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血吸收良好，無(wú)腦軟化及腦積水形成，腦電圖檢查正常，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥出現(xiàn)，2例隨訪1年出現(xiàn)腦軟化，四肢活動(dòng)障礙及智力低下。

3 討論

新生兒出血癥是由于維生素K缺乏而導(dǎo)致體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。根據(jù)患兒出生時(shí)未使用維生素K及有本病其他易感因素，臨床有出血表現(xiàn)，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血小板及纖維蛋白原于正常范圍，腦CT檢查為顱內(nèi)出血，經(jīng)予以維生素K1治療后凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間恢復(fù)正常，出血停止，排除其他血液系統(tǒng)疾病(DIC、血小板減少癥)等后可診斷為遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血。頭CT表現(xiàn)與其他原因顱內(nèi)出血無(wú)根本區(qū)別，出血主要表現(xiàn)高密度影，出血部位有硬膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)出血。多數(shù)為多部位混合型出血(62.5% ～71%為多部位出血)。病程中可見(jiàn)出血周?chē)兔芏扔盎蛘嘉恍?yīng)。部分患兒合并腦梗死。晚期嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦軟化、腦穿通畸形。

當(dāng)維生素K缺乏至各種凝血因子下降至正常水平的20%時(shí)，不能維持有效止血，進(jìn)而出現(xiàn)出血。新生兒出血癥根據(jù)發(fā)病年齡段不同分為3型［1]：①早發(fā)型維生素K缺乏性出血，指出生后24 h以內(nèi)的維生素K缺乏性出血，絕大部分是母親攝入影響維生素K代謝的藥物所致。這種出血不能被生后注射維生素K預(yù)防，因出血始于分娩過(guò)程中，如在分娩發(fā)作前母親接受維生素K治療，可起到預(yù)防效果。②經(jīng)典型維生素K缺乏性出血，指新生兒出生1～7 d內(nèi)發(fā)生的出血。與生后是否應(yīng)用維生素K預(yù)防用藥有關(guān)，一般為少量及中等量出血，多為自限性。③遲發(fā)型維生素K缺乏性出血，指出生后8 d，即超過(guò)了經(jīng)典型維生素K缺乏性出血年齡段發(fā)生的出血。早發(fā)型罕見(jiàn)，經(jīng)典型預(yù)后良好。遲發(fā)型以突發(fā)性顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，顱內(nèi)出血發(fā)生率為65% ～100%。

遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血具有出血量大，病情進(jìn)展迅速特點(diǎn)，當(dāng)臨床確診時(shí)，病情已較嚴(yán)重，故針對(duì)圍生期維生素K缺乏易感因素的患兒，應(yīng)早期及時(shí)予以應(yīng)用維生素K治療。圍生期維生素K缺乏的易感因素：①新生兒肝臟對(duì)凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生兒期僅為正常成人的30%～60%。②由于維生素K經(jīng)過(guò)胎盤(pán)的通透性差，母體內(nèi)的維生素K很少進(jìn)入胎兒體內(nèi)，嬰兒(尤其是早產(chǎn)兒、小于胎齡兒)肝內(nèi)維生素K儲(chǔ)存量低。③母乳維生素K的質(zhì)量濃度低，僅為1～15 μg/L(牛乳為60 μg/L)。④新生兒腸道菌群尚未建立，致使維生素K合成不足。⑤出生前孕母接受抗癲癇藥、香豆素抗凝劑、抗結(jié)核藥等。⑥嬰兒肝膽系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。⑦胃腸道感染。⑧長(zhǎng)期使用抗生素，特別是頭孢菌素類(lèi)。

一般患兒應(yīng)用維生素K后，出血可迅速停止，于24 h內(nèi)凝血因子水平完全糾正。對(duì)出血嚴(yán)重者，需新鮮冰凍血漿或新鮮全血治療。但我國(guó)新鮮冰凍血漿未作病原體滅活處理，輸血后有傳播輸血相關(guān)疾病的危險(xiǎn)(如肝炎、艾滋病)［2]。

新生兒出血癥本病以預(yù)防為主，凡母親孕期有應(yīng)用抗凝劑、抗驚厥藥物或抗結(jié)核藥物者，應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月期間及分娩前各肌內(nèi)注射1次維生素K110 mg，純母乳喂養(yǎng)者，母親應(yīng)口服維生素K120 mg/次，每周2次。新生兒生后應(yīng)立即肌內(nèi)注射維生素K11～2 mg以預(yù)防晚發(fā)型維生素K1缺乏癥發(fā)生，如嬰兒需長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)，或有肝膽疾患、腸道吸收不良、長(zhǎng)期口服抗生素者均應(yīng)每周一次補(bǔ)充維生素K10.5～1 mg［3].總之，對(duì)于具有維生素K缺乏的易患因素的患兒，應(yīng)注意維生素K1的補(bǔ)充，以防止維生素K缺乏性出血癥的發(fā)生，減少顱內(nèi)出血發(fā)生率，減少此病病死率及致殘率。

［1]薛辛東，魏克倫.新生兒急救學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：516．

［2]單闖.新鮮冰凍血漿臨床應(yīng)用新觀點(diǎn).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15(9)：583-585．

［3]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：154．