張小軍 左榮

甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷是手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，給患者帶來一定的痛苦，明顯影響其生活質(zhì)量，而甲狀腺手術(shù)又是一種常見手術(shù)，各級醫(yī)院開展廣泛，因此我們總結(jié)2003～2008年間我院發(fā)生的4例喉返神經(jīng)損傷病例，考慮永久性損傷1例，暫時性損傷3例，就其發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后進行分析，以提高認識，降低其發(fā)生率，規(guī)范對其的防治措施?，F(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 1例為64歲女性患者，左側(cè)頸部腫塊30余年，B超提示左側(cè)甲狀腺腫塊直徑超過10 cm，右側(cè)無腫塊，左側(cè)基本為瘤體占據(jù)，手術(shù)中見腫塊已貼近頸部大血管，向后下方膨脹性生長，周圍組織推移明顯，手術(shù)切除全部左側(cè)瘤體腺體組織，操作在包膜內(nèi)進行，未顯露出喉返神經(jīng)。另3例均為雙側(cè)多發(fā)性甲狀腺瘤，2男1女，病程5～10年不等，均左側(cè)中下極腫塊為主，腫塊偏向后下方生長，直徑大者4～5 cm間，左、右側(cè)及峽部腫塊小者直徑1～2 cm間，手術(shù)行雙側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù)，左側(cè)基本切除，保留上極少許腺體，背部包膜完整保留。4例患者術(shù)前聲帶檢查均正常，手術(shù)后病理均為腺瘤。

1.2 手術(shù)后情況 第1例患者全麻術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞，并逐漸明顯，當時考慮喉返神經(jīng)切斷，喉鏡一月后提示左側(cè)聲帶麻痹，給予口服彌可保并行發(fā)音鍛煉，半年后聲音基本恢復(fù)。該3例均考慮牽拉、水腫、粘連、壓迫、鉗夾損傷引起。后者未行檢查，未口服藥物治療，注意控制了發(fā)音，2周后聲音基本恢復(fù)正常，前二例均因在2月后隨訪仍未恢復(fù)，行喉鏡檢查，提示左聲帶外展，給予口服彌可保，理療，嚴格發(fā)音鍛煉，1例1年后恢復(fù)，1例半年恢復(fù)。3例患者發(fā)音鍛煉發(fā)案相同。

2 分析病例相似點

4例病例均病程較長，主病變?nèi)~基本為瘤體組織占據(jù)，瘤體向后下方生長明顯。手術(shù)主要病變?nèi)~基本或完全切除，操作面與“危險地區(qū)”［1］接觸面廣，操作在包膜間進行，均有電刀使用，未主動暴露顯現(xiàn)喉返神經(jīng)。手術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生早晚不一，恢復(fù)持續(xù)時間較長，在彌可保等藥物的使用上沒有統(tǒng)一，均進行了發(fā)音鍛煉，復(fù)查聲帶情況3例，2例存在功能障礙，對側(cè)聲帶代償，1例聲帶恢復(fù)正常。

3 討論

甲狀腺腺瘤手術(shù)是一種常見、廣泛開展的手術(shù)，甲狀腺瘤術(shù)后喉返神經(jīng)損傷是其一種較常見嚴重的并發(fā)癥［2］。其產(chǎn)生的聲音嘶啞持續(xù)時間長，如果雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷更會產(chǎn)生嚴重的失音、窒息等［3］，危及生命。20世紀初Halsted曾寫下“甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫，可能較其他任何手術(shù)更能代表外科醫(yī)師的優(yōu)秀技藝成就?！睉?yīng)此應(yīng)重視每例甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗，以提高水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

總結(jié)4例病例對于甲狀腺腺瘤手術(shù)術(shù)前就應(yīng)分析局部情況，對位于中下極，特別是瘤體大、時間長，向后下生長，與危險地區(qū)［1］接觸面廣者，在手術(shù)前要高度重視。在多數(shù)資料里反應(yīng)，側(cè)葉切除，次全切除患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于單純的甲狀腺瘤捥除術(shù)［4］。當手術(shù)需行一側(cè)葉切除，顯露至氣管食管溝時，手術(shù)中操作更宜輕柔，提拉分離瘤體力度盡量小，精細小面積分離組織，解剖爭取能直視下識別各管道，創(chuàng)面盡量清潔少血。

我們4例患者均保留了背部包膜，但均發(fā)生了喉返神經(jīng)損傷，在術(shù)中也考慮到喉返神經(jīng)的問題，但在操作中，屬粗略回避，貼腺體包膜內(nèi)操作，沒有準確定位，了解喉返神經(jīng)的位置，對出血常局部縫扎、鉗夾、電刀止血等。相關(guān)文獻中提及顯露喉返神經(jīng)全程損傷明顯減少［5］。我們結(jié)合幾例病例，認為對于切除一葉腺體，在包膜間操作時，常規(guī)分離喉返神經(jīng)，保護下處理瘤體，出血等安全可靠。喉返神經(jīng)變異不多，而且其解剖位置較為恒定［5］，尋找不是很困難，關(guān)鍵要細心、輕柔。手術(shù)中在未分離顯露喉返神經(jīng)時，牽拉瘤體力度盡量小，不宜反復(fù)提拉，接近甲狀腺背部危險地區(qū)，盡量少用電刀，大塊縫扎、鉗夾，出血可輕壓迫，單純結(jié)扎出血血管，組織盡量少。

在手術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)，隨訪到位，早期進行干預(yù)可減輕手術(shù)造成的損傷，促進早期恢復(fù)，彌補損傷造成的不良后果。喉返神經(jīng)損傷有永久性和暫時性損傷兩種，暫時性損傷常見［6］，一般由牽拉、鉗夾、粘連、壓迫等引起，一般術(shù)后數(shù)日開始出現(xiàn)聲音嘶啞，通過理療等處理 3～6月大都恢復(fù)［6，7］，永久性損傷主要指切斷、結(jié)扎、術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞，一般要求在手術(shù)后5～7 d即手術(shù)探查處理［8］。四例病例的恢復(fù)結(jié)果均良好，但主要是靠對側(cè)聲帶代償，聲帶檢查左側(cè)仍大多有功能障礙。由于在我們這一級醫(yī)院對喉返神經(jīng)吻合經(jīng)驗不足，因此在對待損傷的后續(xù)治療上我們選擇保守治療，且大都有良好的預(yù)后，包括永久性損傷。四例病例均進行發(fā)音鍛煉，口服彌可保3例，2例為短期服用，理療1例，感發(fā)音鍛煉對患者的康復(fù)有效果，患者能堅持執(zhí)行，我們指導(dǎo)患者傷后一月內(nèi)囑其盡量不發(fā)音，理療，使神經(jīng)充分休息，1～3月囑其小聲發(fā)音，多發(fā)音，以不疲勞為度，可開始口服彌可保，兼熱敷理療等。3～6月始大聲發(fā)音，每日需發(fā)長音5～10 min，可繼續(xù)理療，口服彌可保。

綜上所述，我們對待較大的甲狀腺腺瘤，需側(cè)葉切除者，宜常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，不宜盲目大塊的縫扎、鉗夾、電凝。損傷神經(jīng)后要早發(fā)現(xiàn)，早規(guī)范治療，保守治療效果良好。對待甲狀腺手術(shù)我們需有詳盡的解剖知識，熟練的手術(shù)技巧及高度的警惕性。

［1］ 黃家駟．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社:817．

［2］ 外科學(xué)．第6版．人民衛(wèi)生出版社:311．

［3］ 黃家駟．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社:818．

［4］ 程若川，蘇艷軍．甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)顯露與神經(jīng)損傷的關(guān)系．中國普通外科雜志，2007，16(1):15-17．

［5］ 楊元華，王冬冬．甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)的臨床研究．中國普通外科雜志，2007，16(11):1044-1045．

［6］ 外科學(xué)．第6版．人民衛(wèi)生出版社:311．

［7］ 陳國銳.甲狀腺外科．人民衛(wèi)生出版社:408．

［8］ 譚毓銓．手術(shù)創(chuàng)新與意外處理．吉林科學(xué)技術(shù)出版社:51．