張小軍 左榮
甲狀腺手術后喉返神經損傷是手術后的嚴重并發(fā)癥之一,給患者帶來一定的痛苦,明顯影響其生活質量,而甲狀腺手術又是一種常見手術,各級醫(yī)院開展廣泛,因此我們總結2003~2008年間我院發(fā)生的4例喉返神經損傷病例,考慮永久性損傷1例,暫時性損傷3例,就其發(fā)生、發(fā)展、治療、預后進行分析,以提高認識,降低其發(fā)生率,規(guī)范對其的防治措施。現報告如下:
1.1 一般資料 1例為64歲女性患者,左側頸部腫塊30余年,B超提示左側甲狀腺腫塊直徑超過10 cm,右側無腫塊,左側基本為瘤體占據,手術中見腫塊已貼近頸部大血管,向后下方膨脹性生長,周圍組織推移明顯,手術切除全部左側瘤體腺體組織,操作在包膜內進行,未顯露出喉返神經。另3例均為雙側多發(fā)性甲狀腺瘤,2男1女,病程5~10年不等,均左側中下極腫塊為主,腫塊偏向后下方生長,直徑大者4~5 cm間,左、右側及峽部腫塊小者直徑1~2 cm間,手術行雙側甲狀腺瘤切除術,左側基本切除,保留上極少許腺體,背部包膜完整保留。4例患者術前聲帶檢查均正常,手術后病理均為腺瘤。
1.2 手術后情況 第1例患者全麻術后即出現聲音嘶啞,并逐漸明顯,當時考慮喉返神經切斷,喉鏡一月后提示左側聲帶麻痹,給予口服彌可保并行發(fā)音鍛煉,半年后聲音基本恢復。該3例均考慮牽拉、水腫、粘連、壓迫、鉗夾損傷引起。后者未行檢查,未口服藥物治療,注意控制了發(fā)音,2周后聲音基本恢復正常,前二例均因在2月后隨訪仍未恢復,行喉鏡檢查,提示左聲帶外展,給予口服彌可保,理療,嚴格發(fā)音鍛煉,1例1年后恢復,1例半年恢復。3例患者發(fā)音鍛煉發(fā)案相同。
4例病例均病程較長,主病變葉基本為瘤體組織占據,瘤體向后下方生長明顯。手術主要病變葉基本或完全切除,操作面與“危險地區(qū)”[1]接觸面廣,操作在包膜間進行,均有電刀使用,未主動暴露顯現喉返神經。手術后聲音嘶啞發(fā)生早晚不一,恢復持續(xù)時間較長,在彌可保等藥物的使用上沒有統(tǒng)一,均進行了發(fā)音鍛煉,復查聲帶情況3例,2例存在功能障礙,對側聲帶代償,1例聲帶恢復正常。
甲狀腺腺瘤手術是一種常見、廣泛開展的手術,甲狀腺瘤術后喉返神經損傷是其一種較常見嚴重的并發(fā)癥[2]。其產生的聲音嘶啞持續(xù)時間長,如果雙側喉返神經損傷更會產生嚴重的失音、窒息等[3],危及生命。20世紀初Halsted曾寫下“甲狀腺切除術治療甲狀腺腫,可能較其他任何手術更能代表外科醫(yī)師的優(yōu)秀技藝成就?!睉藨匾暶坷谞钕偈中g的經驗,以提高水平,預防并發(fā)癥的發(fā)生。
總結4例病例對于甲狀腺腺瘤手術術前就應分析局部情況,對位于中下極,特別是瘤體大、時間長,向后下生長,與危險地區(qū)[1]接觸面廣者,在手術前要高度重視。在多數資料里反應,側葉切除,次全切除患者喉返神經損傷發(fā)生率明顯高于單純的甲狀腺瘤捥除術[4]。當手術需行一側葉切除,顯露至氣管食管溝時,手術中操作更宜輕柔,提拉分離瘤體力度盡量小,精細小面積分離組織,解剖爭取能直視下識別各管道,創(chuàng)面盡量清潔少血。
我們4例患者均保留了背部包膜,但均發(fā)生了喉返神經損傷,在術中也考慮到喉返神經的問題,但在操作中,屬粗略回避,貼腺體包膜內操作,沒有準確定位,了解喉返神經的位置,對出血常局部縫扎、鉗夾、電刀止血等。相關文獻中提及顯露喉返神經全程損傷明顯減少[5]。我們結合幾例病例,認為對于切除一葉腺體,在包膜間操作時,常規(guī)分離喉返神經,保護下處理瘤體,出血等安全可靠。喉返神經變異不多,而且其解剖位置較為恒定[5],尋找不是很困難,關鍵要細心、輕柔。手術中在未分離顯露喉返神經時,牽拉瘤體力度盡量小,不宜反復提拉,接近甲狀腺背部危險地區(qū),盡量少用電刀,大塊縫扎、鉗夾,出血可輕壓迫,單純結扎出血血管,組織盡量少。
在手術后及時發(fā)現,隨訪到位,早期進行干預可減輕手術造成的損傷,促進早期恢復,彌補損傷造成的不良后果。喉返神經損傷有永久性和暫時性損傷兩種,暫時性損傷常見[6],一般由牽拉、鉗夾、粘連、壓迫等引起,一般術后數日開始出現聲音嘶啞,通過理療等處理 3~6月大都恢復[6,7],永久性損傷主要指切斷、結扎、術后即出現聲音嘶啞,一般要求在手術后5~7 d即手術探查處理[8]。四例病例的恢復結果均良好,但主要是靠對側聲帶代償,聲帶檢查左側仍大多有功能障礙。由于在我們這一級醫(yī)院對喉返神經吻合經驗不足,因此在對待損傷的后續(xù)治療上我們選擇保守治療,且大都有良好的預后,包括永久性損傷。四例病例均進行發(fā)音鍛煉,口服彌可保3例,2例為短期服用,理療1例,感發(fā)音鍛煉對患者的康復有效果,患者能堅持執(zhí)行,我們指導患者傷后一月內囑其盡量不發(fā)音,理療,使神經充分休息,1~3月囑其小聲發(fā)音,多發(fā)音,以不疲勞為度,可開始口服彌可保,兼熱敷理療等。3~6月始大聲發(fā)音,每日需發(fā)長音5~10 min,可繼續(xù)理療,口服彌可保。
綜上所述,我們對待較大的甲狀腺腺瘤,需側葉切除者,宜常規(guī)顯露喉返神經,不宜盲目大塊的縫扎、鉗夾、電凝。損傷神經后要早發(fā)現,早規(guī)范治療,保守治療效果良好。對待甲狀腺手術我們需有詳盡的解剖知識,熟練的手術技巧及高度的警惕性。
[1] 黃家駟.外科學.人民衛(wèi)生出版社:817.
[2] 外科學.第6版.人民衛(wèi)生出版社:311.
[3] 黃家駟.外科學.人民衛(wèi)生出版社:818.
[4] 程若川,蘇艷軍.甲狀腺手術方式和喉返神經顯露與神經損傷的關系.中國普通外科雜志,2007,16(1):15-17.
[5] 楊元華,王冬冬.甲狀腺手術顯露喉返神經的臨床研究.中國普通外科雜志,2007,16(11):1044-1045.
[6] 外科學.第6版.人民衛(wèi)生出版社:311.
[7] 陳國銳.甲狀腺外科.人民衛(wèi)生出版社:408.
[8] 譚毓銓.手術創(chuàng)新與意外處理.吉林科學技術出版社:51.