張小軍 左榮
甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷是手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,給患者帶來(lái)一定的痛苦,明顯影響其生活質(zhì)量,而甲狀腺手術(shù)又是一種常見(jiàn)手術(shù),各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展廣泛,因此我們總結(jié)2003~2008年間我院發(fā)生的4例喉返神經(jīng)損傷病例,考慮永久性損傷1例,暫時(shí)性損傷3例,就其發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后進(jìn)行分析,以提高認(rèn)識(shí),降低其發(fā)生率,規(guī)范對(duì)其的防治措施?,F(xiàn)報(bào)告如下:
1.1 一般資料 1例為64歲女性患者,左側(cè)頸部腫塊30余年,B超提示左側(cè)甲狀腺腫塊直徑超過(guò)10 cm,右側(cè)無(wú)腫塊,左側(cè)基本為瘤體占據(jù),手術(shù)中見(jiàn)腫塊已貼近頸部大血管,向后下方膨脹性生長(zhǎng),周圍組織推移明顯,手術(shù)切除全部左側(cè)瘤體腺體組織,操作在包膜內(nèi)進(jìn)行,未顯露出喉返神經(jīng)。另3例均為雙側(cè)多發(fā)性甲狀腺瘤,2男1女,病程5~10年不等,均左側(cè)中下極腫塊為主,腫塊偏向后下方生長(zhǎng),直徑大者4~5 cm間,左、右側(cè)及峽部腫塊小者直徑1~2 cm間,手術(shù)行雙側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù),左側(cè)基本切除,保留上極少許腺體,背部包膜完整保留。4例患者術(shù)前聲帶檢查均正常,手術(shù)后病理均為腺瘤。
1.2 手術(shù)后情況 第1例患者全麻術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞,并逐漸明顯,當(dāng)時(shí)考慮喉返神經(jīng)切斷,喉鏡一月后提示左側(cè)聲帶麻痹,給予口服彌可保并行發(fā)音鍛煉,半年后聲音基本恢復(fù)。該3例均考慮牽拉、水腫、粘連、壓迫、鉗夾損傷引起。后者未行檢查,未口服藥物治療,注意控制了發(fā)音,2周后聲音基本恢復(fù)正常,前二例均因在2月后隨訪仍未恢復(fù),行喉鏡檢查,提示左聲帶外展,給予口服彌可保,理療,嚴(yán)格發(fā)音鍛煉,1例1年后恢復(fù),1例半年恢復(fù)。3例患者發(fā)音鍛煉發(fā)案相同。
4例病例均病程較長(zhǎng),主病變?nèi)~基本為瘤體組織占據(jù),瘤體向后下方生長(zhǎng)明顯。手術(shù)主要病變?nèi)~基本或完全切除,操作面與“危險(xiǎn)地區(qū)”[1]接觸面廣,操作在包膜間進(jìn)行,均有電刀使用,未主動(dòng)暴露顯現(xiàn)喉返神經(jīng)。手術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生早晚不一,恢復(fù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),在彌可保等藥物的使用上沒(méi)有統(tǒng)一,均進(jìn)行了發(fā)音鍛煉,復(fù)查聲帶情況3例,2例存在功能障礙,對(duì)側(cè)聲帶代償,1例聲帶恢復(fù)正常。
甲狀腺腺瘤手術(shù)是一種常見(jiàn)、廣泛開(kāi)展的手術(shù),甲狀腺瘤術(shù)后喉返神經(jīng)損傷是其一種較常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。其產(chǎn)生的聲音嘶啞持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),如果雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷更會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的失音、窒息等[3],危及生命。20世紀(jì)初Halsted曾寫下“甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫,可能較其他任何手術(shù)更能代表外科醫(yī)師的優(yōu)秀技藝成就?!睉?yīng)此應(yīng)重視每例甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),以提高水平,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
總結(jié)4例病例對(duì)于甲狀腺腺瘤手術(shù)術(shù)前就應(yīng)分析局部情況,對(duì)位于中下極,特別是瘤體大、時(shí)間長(zhǎng),向后下生長(zhǎng),與危險(xiǎn)地區(qū)[1]接觸面廣者,在手術(shù)前要高度重視。在多數(shù)資料里反應(yīng),側(cè)葉切除,次全切除患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于單純的甲狀腺瘤捥除術(shù)[4]。當(dāng)手術(shù)需行一側(cè)葉切除,顯露至氣管食管溝時(shí),手術(shù)中操作更宜輕柔,提拉分離瘤體力度盡量小,精細(xì)小面積分離組織,解剖爭(zhēng)取能直視下識(shí)別各管道,創(chuàng)面盡量清潔少血。
我們4例患者均保留了背部包膜,但均發(fā)生了喉返神經(jīng)損傷,在術(shù)中也考慮到喉返神經(jīng)的問(wèn)題,但在操作中,屬粗略回避,貼腺體包膜內(nèi)操作,沒(méi)有準(zhǔn)確定位,了解喉返神經(jīng)的位置,對(duì)出血常局部縫扎、鉗夾、電刀止血等。相關(guān)文獻(xiàn)中提及顯露喉返神經(jīng)全程損傷明顯減少[5]。我們結(jié)合幾例病例,認(rèn)為對(duì)于切除一葉腺體,在包膜間操作時(shí),常規(guī)分離喉返神經(jīng),保護(hù)下處理瘤體,出血等安全可靠。喉返神經(jīng)變異不多,而且其解剖位置較為恒定[5],尋找不是很困難,關(guān)鍵要細(xì)心、輕柔。手術(shù)中在未分離顯露喉返神經(jīng)時(shí),牽拉瘤體力度盡量小,不宜反復(fù)提拉,接近甲狀腺背部危險(xiǎn)地區(qū),盡量少用電刀,大塊縫扎、鉗夾,出血可輕壓迫,單純結(jié)扎出血血管,組織盡量少。
在手術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn),隨訪到位,早期進(jìn)行干預(yù)可減輕手術(shù)造成的損傷,促進(jìn)早期恢復(fù),彌補(bǔ)損傷造成的不良后果。喉返神經(jīng)損傷有永久性和暫時(shí)性損傷兩種,暫時(shí)性損傷常見(jiàn)[6],一般由牽拉、鉗夾、粘連、壓迫等引起,一般術(shù)后數(shù)日開(kāi)始出現(xiàn)聲音嘶啞,通過(guò)理療等處理 3~6月大都恢復(fù)[6,7],永久性損傷主要指切斷、結(jié)扎、術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞,一般要求在手術(shù)后5~7 d即手術(shù)探查處理[8]。四例病例的恢復(fù)結(jié)果均良好,但主要是靠對(duì)側(cè)聲帶代償,聲帶檢查左側(cè)仍大多有功能障礙。由于在我們這一級(jí)醫(yī)院對(duì)喉返神經(jīng)吻合經(jīng)驗(yàn)不足,因此在對(duì)待損傷的后續(xù)治療上我們選擇保守治療,且大都有良好的預(yù)后,包括永久性損傷。四例病例均進(jìn)行發(fā)音鍛煉,口服彌可保3例,2例為短期服用,理療1例,感發(fā)音鍛煉對(duì)患者的康復(fù)有效果,患者能堅(jiān)持執(zhí)行,我們指導(dǎo)患者傷后一月內(nèi)囑其盡量不發(fā)音,理療,使神經(jīng)充分休息,1~3月囑其小聲發(fā)音,多發(fā)音,以不疲勞為度,可開(kāi)始口服彌可保,兼熱敷理療等。3~6月始大聲發(fā)音,每日需發(fā)長(zhǎng)音5~10 min,可繼續(xù)理療,口服彌可保。
綜上所述,我們對(duì)待較大的甲狀腺腺瘤,需側(cè)葉切除者,宜常規(guī)顯露喉返神經(jīng),不宜盲目大塊的縫扎、鉗夾、電凝。損傷神經(jīng)后要早發(fā)現(xiàn),早規(guī)范治療,保守治療效果良好。對(duì)待甲狀腺手術(shù)我們需有詳盡的解剖知識(shí),熟練的手術(shù)技巧及高度的警惕性。
[1] 黃家駟.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社:817.
[2] 外科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社:311.
[3] 黃家駟.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社:818.
[4] 程若川,蘇艷軍.甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)顯露與神經(jīng)損傷的關(guān)系.中國(guó)普通外科雜志,2007,16(1):15-17.
[5] 楊元華,王冬冬.甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)的臨床研究.中國(guó)普通外科雜志,2007,16(11):1044-1045.
[6] 外科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社:311.
[7] 陳國(guó)銳.甲狀腺外科.人民衛(wèi)生出版社:408.
[8] 譚毓銓.手術(shù)創(chuàng)新與意外處理.吉林科學(xué)技術(shù)出版社:51.