凡永梅 吳妍妍 崔愛花

脾切加賁門周圍血管離斷術的臨床護理體會

凡永梅 吳妍妍 崔愛花

門脈高壓癥;護理;脾切加賁門周圍血管離斷術

肝硬化引起門脈高壓癥,導致食管胃底靜脈破裂出血是一種臨床急癥,脾切加賁門周圍血管離斷術是防止再出血的有效措施,圍手術期做好臨床護理工作是減少術后并發(fā)癥的重要措施。我科從 2005年 6月到 2009年 10月共為肝硬化門脈高壓癥患者實施脾切加賁門周圍血管離斷術 26例,通過做好圍手術期臨床護理工作,運用循證護理模式進行護理,取得了良好效果。

1 臨床資料

我科從 2005年 6月到 2009年 10月共收治肝硬化門脈高壓癥患者 26例,男 16例,女 10例,年齡 24～61歲,平均43.5歲,臨床診斷均為乙型肝炎后肝硬化、門脈高壓癥、脾大脾功能亢進,其中有上消化道出血史 21例,所有病例術前均行肝功能、腎功能、電解質、乙肝 DNA測定,B超或(和)CT等影像學檢查,及上消化道造影和電子胃鏡檢查。電子胃鏡檢查示食道靜脈曲張Ⅲ°18例,食道靜脈Ⅱ°8例,均有紅色征,3例經(jīng)內科保守治療仍反復出血而急診手術。本組均行脾切除加賁門周圍血管離斷術,術后出血均得到良好控制,近期未在出血,傷口恢復順利。

2 方法

2.1 提出問題 充分了解患者基本情況,及時與手術醫(yī)生溝通,了解手術方式及術中、術后可能出現(xiàn)的意外情況,觀察患者的癥狀和體征變化,結合國內外有關文獻,通過循證方法確定主要護理問題為:腹腔出血、發(fā)熱、頑固性腹水和外周血小板計數(shù)升高。

2.2 制定護理方案 查閱有關文獻,查找相關證據(jù),結合臨床護理經(jīng)驗,制定相應的護理方案。

2.3 針對護理問題實施護理措施

2.3.1 腹腔出血 ①密切觀察患者神志、血壓、心率、呼吸、尿量等,如出現(xiàn)躁動不安、面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、尿量減少、血壓進行性下降,應考慮發(fā)生了腹腔出血,及時協(xié)助處理;②保持腹腔引流管及胃管通暢,注意引流液的顏色、性質、溫度及量的變化,若顏色深紅,為血性,濃稠,溫度暖熱,引流液大于 100ml/h或腹腔穿刺抽出不凝固的血液,應及時做好再次手術的準備。

2.3.2 發(fā)熱 術后應嚴密監(jiān)測體溫變化,注意發(fā)熱的時間、程度、持續(xù)時間及熱型,及時與床位醫(yī)生交流查找、分析發(fā)熱原因,密切觀察伴隨的胸腹部癥狀和體征,注意有無咳嗽、咳痰,有無腹水增加及自發(fā)性腹膜炎發(fā)生,記錄尿量變化,及時檢查外周血 WBC、PLT變化,判斷有無靜脈血栓形成。處理以物理降溫為主,高熱時可配合解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫,降溫過程中要注意體溫、血壓、脈搏的變化,防止大量出汗。膈下膿腫是術后發(fā)熱的主要原因,引流不暢局部積血或引流管拔除過早均易導致膈下膿腫發(fā)生,術后要保持引流管通暢,每隔 4～6h要擠壓 1次,發(fā)現(xiàn)引流不暢用生理鹽水 30～50m l沖洗,仍不能通暢引流要及時協(xié)助處理。

2.3.3 頑固性腹水 肝病患者肝功能常受損,血清白蛋白水平低下,術后易發(fā)生腹水,應遵醫(yī)囑及時補充白蛋白或新鮮血漿,保持引流管通暢,避免扭曲受壓,詳細記錄引流液的顏色、性質及量。鼓勵患者早進食,一般術后 24～48 h腸蠕動恢復后即可進食。及時正確采集血標本檢查血清電解質,防止發(fā)生電解質紊亂和酸堿平衡失調。

2.3.4 外周血小板計數(shù)升高 脾切除后外周PLT升高比較普遍,血液呈高凝狀態(tài),加之手術導致的脾靜脈損傷,常發(fā)生門靜脈、腸系膜上靜脈和下肢深靜脈血栓。術后應動態(tài)觀察PLT變化,隔日一次檢查 PLT和出凝血時間,注意觀察有無腹痛、腹脹等,PLT計數(shù)高于 350×109/L可遵醫(yī)囑口服小劑量阿司匹林或雙密達莫,并注意出血傾向,并注意囑患者多活動下肢,防止下肢深靜脈血栓形成。

3 結果

本組 16例術后未發(fā)生腹腔出血,引流管保持通暢,僅有少量血清樣滲液流出,7例手術次日的引流量小于 400ml,至術后第 4天基本無液體流出,均在術后 6 d內拔管,最短者 3 d拔管,恢復順利。術后第 1～2天引流液顏色多為血性,此后轉為淡黃色,常規(guī)檢查符合滲出液變化,無大量血性引流液。3例術后 10 d以上拔管,最長者 28 d拔管,手術次日引流量在 400～800ml之間,平均 550ml,至術后第 4天引流液仍在 200m l以上,其中 1例術后 14 d引流液仍有 100ml,以后逐漸減少,第 28天拔管。本組 19例術后發(fā)熱,占 73%,多發(fā)生在術后 3～7 d,持續(xù) 1～4 d,體溫在 37.7～39.0℃,熱型不規(guī)則,經(jīng)物理降溫均恢復正常。物理降溫不能奏效者加用消炎痛栓,也可用復方氨基匹林注射,配合適當?shù)目股貞?患者恢復順利。3例術后發(fā)熱達 2～3周,其中 1例為膈下感染經(jīng)再次穿刺引流體溫降至正常。另外 2例經(jīng)查找無其他原因后給予激素地塞米松三天后體溫正常,術后血小板計數(shù)均迅速回高。

3 討論

肝炎后肝硬化患者因曲張食管靜脈破裂而發(fā)生上消化道出血的比例較高,達 37%,內科治療如不及時止血,極易威脅患者生命,是致死的主要原因。對于內科止血措施不能奏效的患者及時行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術,對挽救患者生命有一定價值,但患者體質較差,多伴有凝血機制異常,手術并發(fā)癥發(fā)生率較高,術后護理工作顯得尤為重要,采用循證護理方法能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,對于保障患者順利康復起至關重要的作用。循征護理將最新的科研成果與臨床專業(yè)知識、護理經(jīng)驗、患者的需求相結合,注重終末評價和質量保證,能有效地提高護理質量。

肝炎后肝硬化伴上消化道出血的患者多數(shù)病史較長,肝功能不同程度損壞,凝血機制障礙,而脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術創(chuàng)傷較大,術后可能引發(fā)一系列并發(fā)癥,根據(jù)本組患者具體情況,結合相關文獻,找出了 4個最常見的病癥:腹腔出血、發(fā)熱、頑固性腹水和外周血小板計數(shù)升高,作為護理問題,逐條分析評價,制定了最佳的護理方案,有效地提高了護理質量。①腹腔出血:肝硬化門脈高壓患者由于腫大的脾臟與膈肌粘連,有豐富的側枝循環(huán)形成,手術分離時必須切斷這些側枝,如側枝血管結扎不徹底,凝血障礙嚴重,肝功能過差,均容易導致術后腹腔出血,在明確原理的基礎上,加強了對患者意識、血壓、心率、尿量的觀察,及時檢查引流管是否通暢,準確記錄引流液的量、顏色和性質,本組 16例均未發(fā)生腹腔出血;②發(fā)熱:脾切除術后低熱較為常見,本組 19例有不同程度發(fā)熱,其中 3例伴有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),可能與呼吸道感染有關。3例術后發(fā)熱達 2-3周,其中 1例為膈下感染經(jīng)穿刺引流治愈,2例為單純性脾熱經(jīng)用激素地塞米松熱退治愈;③頑固性腹水:本組 3例引流時間較長,引流液多,可能與腹水有關。肝炎后肝硬化患者多伴有血清白蛋白下降,是造成腹水的主要原因,腹水感染和腎小球濾過率下降是促進腹水形成的重要因素,足量輸注血漿和白蛋白,保肝利尿藥物應用與限制鈉水攝入是控制腹水的主要措施;④外周血小板計數(shù)升高:肝炎后肝硬化患者外周血PLT和WBC常偏低,脾切除后脾功能亢進解除,外周PLT和WBC迅速升高,在護理過程中,根據(jù)術前預案,術后及時檢測外周 PLT計數(shù),注意觀察有無腹痛、腹脹、黃疸加深,詢問并觀察有無雙下肢麻木、疼痛、運動障礙及顏色、溫度變化,指導并協(xié)助患者早期做床上運動,經(jīng)積極的護理干預,未發(fā)生各部位血栓,護理效果滿意。

總之,循征護理是一種新的護理模式,對患者具體情況進行分析,確定主要護理問題,采用針對性的護理措施,實施有效的護理實踐,提高了手術的安全性,降低了并發(fā)癥,有利于患者的病情恢復。

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