宋茂峰

跖跗關節(jié)又稱Lisfranc關節(jié)，跖跗關節(jié)骨折脫位即指發(fā)生在楔骨遠側和跖骨之間的骨折和脫位，臨床出現(xiàn)概率為0.02% ～0.9%［1］，由于此種損傷發(fā)病率較低，再加之損傷結構周圍解剖結構復雜、X線影像重疊，容易漏診誤診造成極高致殘率。文獻報道有20%病例在首診時遺漏［2］。對于跖跗關節(jié)骨折脫位，正確診斷、及時解剖復位和穩(wěn)定的固定是獲得良好治療效果的基礎。2006年1月至2010年12月間，我院手術治療急性跖跗關節(jié)骨折脫位12例，取得較好療效。現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例。年齡17～56歲，平均37.3歲。均為一側受傷。致傷原因:重物砸傷5例，墜落傷4例，扭傷3例。開放性骨折5例，Gustilo-Andersson分型，I型2例，Ⅱ 型4例。致傷到就診時間2～58 h，平均11 h。損傷類型:其中跖跗關節(jié)同向脫位7例，分離性脫位5例，合并有跖骨骨折10例，跗骨骨折8例，發(fā)生骨筋膜室綜合征3例。

1.2 方法 12例患者，均接受了患側足部常規(guī)拍攝正位片、側位片與30°斜位片，有2例患者接受了患側前足應力位攝片，有4例患者接受了雙足的CT掃描。12例患者診斷明確后，均接受了手術治療。7例閉合性跖跗關節(jié)損傷，顯露跖跗關節(jié)后，見關節(jié)面均較為完整，將嵌頓物清除后，給予復位，應用螺釘或是克氏針固定第1～3跖跗關節(jié)，第4，5跖跗關節(jié)全部應用克氏針固定。5例開放性跖跗關節(jié)損傷，其中有3例跖跗關節(jié)面破壞污染嚴重，給予清創(chuàng)后，一期對第1～3跖跗關節(jié)進行了融合，而第4，5跖跗關節(jié)未進行融合。發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者有3例，急診切開減壓的同時，進行了骨折復位內固定。12例患者中，有5例對創(chuàng)面直接閉合，減張縫合2例，植皮3例，皮瓣轉移2例。有4例發(fā)生創(chuàng)面感染，經換藥后愈合。術后常規(guī)抬高患肢，24 h拔除引流條，使用抗生素3～7 d。內固定牢固者，術后5～7 d進行非負重狀態(tài)下足踝部功能鍛煉，4～6周部分負重，6～8周后攝X線片視骨折愈合情況逐步完全負重?？耸厢樢话阍谛g后8周左右拔除，螺絲釘則在術后4～6個月拆除。

2 結果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間6個月～4年。骨折均獲得骨性愈合，復位者跖跗關節(jié)全部達到解剖復位，3例行關節(jié)一期融合者均獲得成功。愈合時間10～16周。隨訪期間均無內固定物松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)生骨髓炎。術后12個月是攝X線片示有7例出現(xiàn)跖跗關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎征象，術后12個月根據(jù)Maryland足部功能評分標準，分疼痛和功能2部分，疼痛占45分，功能占55分，功能中又分為行走距離、穩(wěn)定度、是否需要支撐物、是否跛行、鞋型、能否上樓梯、行走的地形、外觀、關節(jié)運動等部分，其中優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分，本組病例中優(yōu)4例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率66.7%。

3 討論

跖跗關節(jié)是由5塊跖骨與內，中，外楔骨和外側的骰骨及其周圍的軟組織構成的精細復雜的多關節(jié)系統(tǒng)，是組成足弓的重要組成部分，對足功能起著至關重要的作。從解剖角度出發(fā)，跖跗關節(jié)可分為三柱，內側柱即第1楔骨和第1跖骨，中柱為第2、3楔骨和第2、3跖骨，外側柱由骰骨和第4、5跖骨構成。其中第2跖骨基底與周圍楔骨構成榫卯樣結構，成為跖跗關節(jié)穩(wěn)定的支柱。第2跖骨基底和內側楔骨之間由一條堅強的斜韌帶(Lisfranc韌帶)連接(起于內側楔骨的外側，長約8～10mm，斜向遠端、外、跖側方向，止于第2跖骨基底的跖內側)，該韌帶是第2跖骨和楔骨構成的榫卯樣結構穩(wěn)定的重要解剖基礎［3，4］。上述三柱結構及其軟組織穩(wěn)定因素構成了跖跗關節(jié)復合體，其在步行時完成重力由中足向前足的傳導，并在步態(tài)各期中支持體重，內側柱和中間柱內在的穩(wěn)定性是這一功能的基礎，外側柱中則在行走過程中有一定的活動度，使前足在行走時與地面適應。

跖跗關節(jié)的損傷主要由直接暴力和間接暴力引起:直接暴力多表現(xiàn)為壓砸、碾壓傷，常為開放性損傷;間接暴力多因前足或者踝關節(jié)跖屈損傷造成。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，直接暴力造成損傷者多伴有足明顯腫脹或軟組織的嚴重挫裂傷，甚至并發(fā)足筋膜室綜合征。本組病例中直接暴力致傷者，有9例，其中開放性5例，發(fā)生骨筋膜室綜合征者3例。而間接暴力致傷者，雖然損傷較輕，但由于在較輕的暴力作用下跖跗關節(jié)的脫位或是半脫位可自行復位。這為診斷帶來了困難，易漏診，在本組病例中，有2例扭傷者通過查體發(fā)現(xiàn)患足跖跗關節(jié)處壓痛明顯，但常規(guī)X射片，未見明顯損傷，在前足應力位射片與正常足對照后發(fā)現(xiàn)跖跗關節(jié)不穩(wěn)定。

在診斷時，常規(guī)拍攝正位片、側位片與30°斜位片，對于懷疑跖跗關節(jié)脫位自行復位者負重位片或是前足的應力位片，來評價關節(jié)在應力條件下的穩(wěn)定性。讀片時正常足正位片中，第2跖骨內側緣與中間楔骨的內側緣在同一直線上，第1與第2跖骨間隙和內側楔骨與中間楔骨間隙相連續(xù)。斜位片上第4跖骨內側緣與骰骨內側緣在同一直線上，第3跖骨外側緣與外側楔骨外側緣在同一直線上，第3與第4跖骨間隙和中間楔骨與骰骨相連續(xù)。關節(jié)間隙出現(xiàn)小的撕脫骨片，即斑點癥，對診斷也有幫助［5］。對于一部分診斷困難，或是損傷情況較復雜的病例可拍攝健側足部加以對照，或是行足部CT掃描，其能更加清晰明確跖跗關節(jié)解剖關系，有助于發(fā)現(xiàn)輕微損傷，并且可顯示軟組織與骨折塊嵌塞情況，以利于制定手術方案。

治療上以往主張閉合復位，石膏外固定，但是即使是在復位滿意，固定可靠的前提下，石膏長期固定所導致的肌肉萎縮和僵硬，也可以破壞足部的彈性和韌性，以至于造成足部功能恢復不佳。而且目前認為跖跗關節(jié)骨折與脫位的治療關鍵是解剖復位，將其作為關節(jié)內損傷來處理［6］，很顯然閉合復位往往達不到此種要求。因而，目前大多采取切開復位內固定，以降低遠期并發(fā)癥。在手術時機方面，傷后6～8 h之后局部腫脹逐步加重，傷后3～4 d達到高峰，傷后7～10 d后腫脹逐步消退。在診斷明確的前提下，應在腫脹加重之前(受傷后6～8 h之內)或是消退之后(傷后7～10 d)進行切開復位固定，這樣既有利于手術操作，還會促進腫脹消退和傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組所有病例，我們選擇了足背兩平行切口，以跖跗關節(jié)為中心，平行于跖骨，第一個切口在第1，2跖跗關節(jié)之間，以顯露1～3跖跗關節(jié)，在第4，5跖跗關節(jié)間加做另一個切口，以顯露4，5跖跗關節(jié)。對于急性的跖跗關節(jié)脫位，將嵌頓的關節(jié)囊，筋膜以及骨塊清除后，當關節(jié)面較完整時，我們對內側柱和中柱螺釘牢固內固定，由于外側柱在正常時活動度大，應用交叉克氏針進行了固定。在本組病例中有3例跖跗關節(jié)面破壞污染嚴重，清創(chuàng)后關節(jié)面缺損較多，我們對內側住與中柱實施了一期融合，而由于保留外側柱的活動對于無痛步行較為重要，再加之對于第4，5跖跗關節(jié)即使X線片上有關節(jié)炎表現(xiàn)，患者也多無癥狀［7］，我們僅是應用克氏針將其固定，未進行融合。

總之，對于高暴力損傷所致跖跗關節(jié)損傷，預后較差，臨床診治時不能只局限于跖骨基底與對應楔骨和骰骨關系的復位，同時還要關注該關節(jié)軟組織穩(wěn)定因素的損傷情況，以及對于骨筋膜室綜合征的防治。我們認為對于關節(jié)面損毀嚴重者應對第1～3跖跗關節(jié)行一期關節(jié)融合，而第4，5跖跗關節(jié)盡量保留其活動度。

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