盧建新

后路手術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折

盧建新

目的 探討后路手術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折的效果。方法 對(duì)收治的 21例陳舊性胸腰椎骨折的患者行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)前方減壓或經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨,復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)后凸畸形矯正及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后2周內(nèi)經(jīng)X線片、CT和 MRI檢查,全部患者均獲得滿意的減壓。椎體壓縮百分比由術(shù)前的(43.2±11.7)%矯正到(7.6±5.1)%;后凸Cobb角由術(shù)前的(38.6±7.7)°矯正到(9.8±3.0)°。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)評(píng)定,有2例術(shù)前A級(jí)患者無(wú)改善,其余患者均恢復(fù) 1級(jí)以上,總有效率為 90.5%。結(jié)論 對(duì)陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷患者可根據(jù)其后凸角大小選擇后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)前方減壓或經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨,復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。

胸腰椎;骨折;陳舊性;治療

陳舊性胸腰椎骨折大多為傷后未合并有脊髓神經(jīng)損傷而采取非手術(shù)治療,或者是合并有脊髓神經(jīng)損傷但因其他原因喪失早期手術(shù)時(shí)機(jī)而發(fā)展為陳舊骨折。隨著病情的發(fā)展,由于脊柱不穩(wěn)定、突入椎管的骨塊、突出的間盤以及傷椎高度恢復(fù)不良繼發(fā)后凸畸形和遲發(fā)性椎管狹窄等原因?qū)е录顾韬蜕窠?jīng)壓迫或壓迫加重,出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。其治療重點(diǎn)是徹底解除脊髓和神經(jīng)壓迫、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定。作者于 2008年 6月至 2010年 6月對(duì)陳舊性胸腰椎骨折患者 21例施行了后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)前方減壓或經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨,復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組 21例均為陳舊性胸腰椎骨折,其中男 14例,女 7例;年齡 15～54歲,平均 33.6歲。受傷至本次手術(shù)時(shí)間 3個(gè)月～8年,平均 22個(gè)月。致傷原因:高處墜落傷 5例,車禍傷 8例,重物砸傷 6例,其他 2例。損傷椎體:T10 3例,T11 5例,T12 4例,Ll 5例,L2 4例。經(jīng)按Frankel分級(jí):A級(jí)3例,B級(jí)6例,C級(jí)6例,D級(jí)6例。X線片、CT及MRI檢查顯示壓縮骨折 9例,壓縮爆裂骨折 10例,骨折脫位 2例。椎體壓縮百分比(43.2±11.7)%,Cobb角(38.6±7.7)°。脊髓明顯受壓,椎管占位＞30%。

1.2 方法 全麻,俯臥位,后正中切口,以患椎為中心,顯露患椎及上下各 1個(gè)脊椎棘突、椎板及椎小關(guān)節(jié),C形臂X光機(jī)監(jiān)視下于上下脊椎置入椎弓根螺釘,行全椎板切除減壓。后凸Cobb角＜40°者繼續(xù)行經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)前方減壓術(shù):依據(jù)椎管內(nèi)致壓物的突出方向選擇經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),向下暴露間盤的后外側(cè),必要時(shí)可切除椎弓根上緣和內(nèi)側(cè)面部分骨質(zhì)以擴(kuò)大操作空間,保護(hù)脊髓和神經(jīng)根后,于后外側(cè)行脊髓的側(cè)前方減壓。＞40°者行經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術(shù)。為避免脊髓和神經(jīng)損傷,上述操作應(yīng)注意在間隙或椎體內(nèi)操作,椎體后壁先保留一薄層骨質(zhì),以保護(hù)脊髓,截骨完成后再切除殘留的椎體后壁。最后分別行脊柱前后柱撐開(kāi),間隙內(nèi)植骨,加壓固定直至椎體后緣緊貼在一起。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)采用樞法?！さv公司提供的Tenor系統(tǒng)。

2 結(jié)果

28例患者均獲隨訪,隨訪 6個(gè)月～4年,平均 20.5個(gè)月。術(shù)后2周內(nèi)經(jīng)X線片、CT和MRI檢查,全部患者均獲得滿意的減壓。椎體壓縮百分比由術(shù)前的(43.2±11.7)%矯正到(7.6±5.1)%;Cobb角由術(shù)前的(38.6±7.7)°矯正到(9.8± 3.0)°。

術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況:按Franke1分級(jí),A級(jí)3例有1例恢復(fù)到B級(jí),B級(jí) 6例有 4例恢復(fù)為 C級(jí),2例恢復(fù)為 D級(jí);C級(jí)6例有4例恢復(fù)為D級(jí),2例恢復(fù)為E級(jí);D級(jí)6例,4例恢復(fù)為E級(jí),總有效率為 90.5%。

3 討論

通常認(rèn)為,新鮮胸腰椎骨折經(jīng)后路減壓、內(nèi)固定器械復(fù)位固定可以獲得較好的效果,而對(duì)于陳舊骨折的治療則存在前路與后路的爭(zhēng)議[1]。采用前路手術(shù)的理由大多是因?yàn)?①認(rèn)為骨折病灶及其周圍已有瘢痕和骨痂生長(zhǎng),傳統(tǒng)的后路手術(shù)難以復(fù)位,不能糾正后凸畸形;②由于脊髓壓迫的產(chǎn)生大多來(lái)自于前方突入椎管的骨折塊及突出的間盤等,后路手術(shù)不可能達(dá)到充分減壓。Zdeblick等[2]認(rèn)為骨折超過(guò) 2～3周且伴有神經(jīng)損傷者不適于行后路手術(shù)。對(duì)于陳舊性胸腰椎骨折,后路內(nèi)固定撐開(kāi)不可能恢復(fù)椎體高度,但在切除間盤和楔形截骨后,通過(guò)椎弓根釘可以在一定程度內(nèi)撐開(kāi)椎間隙,通過(guò)間隙對(duì)前、中柱充分植入堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的骨塊,然后加壓固定直至椎體后緣緊貼在一起,以達(dá)到糾正后凸畸形的目的。多個(gè)大塊的胸腰椎棘突及髂后上棘取骨是植骨的良好選擇。由于骨折病灶及其周圍有瘢痕和骨痂生長(zhǎng),會(huì)不同程度的限制后路間隙撐開(kāi)的高度及角度,可能不足以充分有效的糾正后凸畸形,故對(duì)于后路手術(shù)治療陳舊骨折的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。夏群等[3]認(rèn)為后路手術(shù)的指征包括:①傷椎前緣高度丟失不超過(guò)原椎體高度的 50%;②椎管占位 ＜35%;③外傷距手術(shù)時(shí)間10天以內(nèi);④骨折伴脫位或多節(jié)段相鄰椎體骨折。我們認(rèn)為傷椎前緣高度丟失占原椎體高度的比例應(yīng)該更小,這有待于進(jìn)一步的研究。至于第二點(diǎn),我們認(rèn)為,由于后路手術(shù)可以部分直視下切除致壓物,操作簡(jiǎn)便,并且由于脊髓完全暴露,較前路手術(shù)更有利于保護(hù)脊髓,有助于避免醫(yī)源性脊髓損傷,故椎管內(nèi)占位比例不應(yīng)成為選擇手術(shù)入路的絕對(duì)指征。只要嚴(yán)格掌握第一條指征,外傷距手術(shù)時(shí)間更不能成為選擇后路手術(shù)的障礙。

[1] 胡臨,田偉,劉波,等.陳舊性胸腰椎骨折的術(shù)式選擇-前路固定與后路椎體截骨術(shù)的比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(11): 1223-1225.

[2] Zdeblick TA,Bolhman HH.Cervical kyphosis and myelopathy. Treatment by anterior corpectomy and strut-grafting.J Bone Joint Surg Am,1989,71(2):170-182.

[3] 夏群,徐寶山,張繼東,等.胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇.中華骨科雜志,2004,24(12):718-722.

110024沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院骨外科