解新民 范德孚 李如洪

錐顱抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血 120例療效觀察

解新民 范德孚 李如洪

目的 探討錐顱抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效和適應(yīng)證。方法 通過對(duì) 120例高血壓腦出血錐顱抽吸引流術(shù)患者的回顧性分析。對(duì)不同的血腫量患者的療效和血腫平均清除率進(jìn)行分類比較。結(jié)果 對(duì)大量出血。血腫量 ＞80ml不宜采用錐顱抽吸引流術(shù)。小量和中等量出血采用錐顱抽吸引流術(shù)?？商岣呱尜|(zhì)量。結(jié)論 高血壓腦出血患者的治療應(yīng)以不同的血腫量選擇不同的治療方式。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇宜在 6～12h以內(nèi)進(jìn)行。

高血壓腦出血;錐顱抽吸術(shù);臨床療效和適應(yīng)證

高血壓腦出血是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,主要發(fā)生于高血壓和腦動(dòng)脈硬化的患者,單純內(nèi)科保守治療療效不夠滿意,手術(shù)清除血腫因創(chuàng)傷大,后遺癥多,致殘率和死亡率難以下降。我院于 2004年 1月至 2009年 12月對(duì) 120例高血壓腦出血患者進(jìn)行 CT定位,錐顱抽吸引流沖洗,血腫內(nèi)注入尿激酶引流的治療方法,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料 錐顱抽吸術(shù) 120例,男 84例,女 36例,年齡 42～74歲,平均 64.7歲。意識(shí)狀態(tài):嗜睡 18例,淺昏迷 36例,中昏迷 54例,深昏迷 12例。其中合并腦疝 30例。肌力 0-1級(jí)90例,肌力 2-3級(jí) 24例,肌力 4級(jí) 6例。出血部位及出血量:皮層下出血 30例,殼核出血 72例,丘腦出血 18例,破入腦室24例。出血量按多田氏法計(jì)算:＜40ml24例,＜41～60ml 33例,＜61～80ml33例,80ml以上 30例。

1.2 方法 根據(jù)頭顱 CT顯示的位置,以血腫中心為靶點(diǎn)選擇最佳錐顱顱點(diǎn)[1]。術(shù)前常規(guī)備皮,消毒皮膚,局麻。用顱錐錐透顱骨,再沿錐孔插入腦穿針達(dá)到預(yù)先測量的深度抽吸,見有暗紅色黏稠樣血液后退出腦穿針,沿錐孔插入顱腦外引流器引流管進(jìn)行負(fù)壓抽吸,可見陳舊性血液吸出。用注射器抽吸,避免過分用力,首次抽吸 1/4～1/3即可。持續(xù)引流?；颊咄瑫r(shí)給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫治療。

2 討論

2.1 自CT引入以來,高血壓腦出血的外科治療以及較高的生存率已被所有神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生所認(rèn)同。我們認(rèn)為對(duì)大量出血(出血 ＞80ml)者不宜采用錐顱抽吸術(shù),少量和中等量出血用錐顱抽吸術(shù)可提高生存質(zhì)量,減少致殘率。

2.2 對(duì)出血量較多的患者行錐顱抽吸術(shù)效果較差。本組 80 ml以上者 30例中,死亡 18例、重殘 6例、植物生存 3例。朱毅等[2]對(duì) 185例采用錐顱抽吸術(shù),認(rèn)為出血量 ＜60ml和 ＞60 ml者死亡率分別為 9.82%和 47.06%。

2.3 出血量在 80ml以上者宜采用開顱血腫清除術(shù),出血量在 60～80ml者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及年齡等因素選擇手術(shù)方式。

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)錐顱抽吸術(shù)所選擇時(shí)機(jī)不同其作者有不同的看法。黃雪松等[3]認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為 3～5d。賈保祥等[4]認(rèn)為高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分超早期(發(fā)病 6h以內(nèi))、早期(發(fā)病 48h以內(nèi))、延期手術(shù)(發(fā)病 48h以后)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,目前國內(nèi)外學(xué)者意見也未統(tǒng)一。這與采取的手術(shù)方式不同有一定關(guān)系。病理發(fā)現(xiàn)在 6h后于血腫接觸的腦實(shí)質(zhì)會(huì)發(fā)生隨著時(shí)間的變化由近及遠(yuǎn)的出現(xiàn)伴紅細(xì)胞浸潤的壞死層,發(fā)生在血腫周圍的外側(cè),小血管出血層,海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認(rèn)為這些繼發(fā)性變化以清除血腫,可使周圍的腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性損害降到最低程度,這對(duì)降低患者的病死率,提高生存質(zhì)量起重要的作用。我們認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為 6～24h以內(nèi),手術(shù)越早,治愈率越高,死亡率越低。

2.5 高血壓腦出血的病理改變主要為腦組織的局部出血灶。血腫形成的過程中可產(chǎn)生凝血酶等神經(jīng)毒性介質(zhì),它可對(duì)腦細(xì)胞有毒性損傷,同時(shí)破壞血腦屏障,引起腦水腫,正常腦組織受壓、推移、壞死、軟化等。高血壓腦出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血的 70%-80%。出血常侵入內(nèi)囊、丘腦、可破入側(cè)腦室而使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔?；坠?jié)的殼核出血較多見,約占 44%、丘腦出血約占 13%、腦橋出血約占 9%、小腦出血約占9%、其他出血約占 25%[5]。

2.6 高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)治療的目的清除血腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝的發(fā)生發(fā)展。一般認(rèn)為有下列情況可考慮手術(shù)治療:腦葉出血≥30ml;基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;丘腦出血≥10ml;小腦出血≥10ml;腦室內(nèi)出血,引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者;顱內(nèi)血腫量出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指證的容量,但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者。

CT問世后,大大簡化了診斷方法,通過 CT可以直接了解出血情況,再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)即可確定應(yīng)采取的對(duì)策。錐顱抽吸術(shù)適用于各種部位出血,特別適用于深部和腦室的出血。術(shù)后應(yīng)保持血壓的穩(wěn)定,控制顱內(nèi)壓增高,防止肺部感染、褥瘡、消化道出血等并發(fā)癥。在患者度過穩(wěn)定期后,即可逐步進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。

[1] 陳犧光.高血壓腦出血治療新技術(shù).沈陽遼寧科技出版社,1994,129.

[2] 朱毅,黃克清,梁玉峰,等.計(jì)算機(jī)輔助 CT引導(dǎo)立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效與死亡因素分析.中華國際醫(yī)學(xué)雜志,2002,04,25:2(2):111-114.

[3] 黃雪松,常建波,王永新,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2002,02,25:10(1):30-37.

[4] 胡長林,呂涌濤,李志超,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范治療指南.科技出版社,2003:68-72.

[5] 劉運(yùn)生,歐陽珊.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2002:386-390.

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