曹鵬 褚青陽

高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床分析

曹鵬 褚青陽

目的 探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及預(yù)防。方法 回顧分析 25例患者的臨床資料。結(jié)果 本組發(fā)生術(shù)后再出血共 25例,其中早期或超早期手術(shù)者為 21例,術(shù)后 24 h內(nèi)再出血 19例:經(jīng)小骨窗血腫清除術(shù) 5例,大骨瓣開顱血腫清除術(shù)4例,立體定向術(shù) 2例。術(shù)后 24 h至 1周再出血6例:經(jīng)小骨窗血腫清除術(shù) 3例,大骨瓣開顱血腫清除術(shù)1例;起病至手術(shù)時間 3～18 h;再出血距開顱時間2 h～10 d。再出血的處置時間為4～14 min。15例患者家屬放棄再手術(shù)死亡,術(shù)后按ADL分級:7例Ⅲ級,3例Ⅴ級(植物生存),15例死亡。結(jié)論 高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的是清除血腫,降低顱內(nèi)壓,防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫等繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán),提高生存率和生存質(zhì)量;預(yù)防患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,是提高患者生存率的關(guān)鍵,臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,避免再出血發(fā)生。

高血壓腦出血;術(shù)后再出血;預(yù)防;治療

高血壓腦出血是常見的急危重癥,其術(shù)后發(fā)生再出血的死亡率及致殘率較高。我院自 2008～2010間收治的高血壓腦出血患者經(jīng)治療術(shù)后發(fā)生再出血 25例。現(xiàn)總結(jié)其術(shù)后再出血的原因及治療方法,分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,其中男 18例,女 7例;年齡 35～68歲;本組患者均有高血壓病史 3～12年。本組患者的臨床表現(xiàn)為減壓窗壓力增高 12例,血壓增高 21例,意識惡化 10例,頑固性呃逆 6例,偏癱加重 10例,癲癇發(fā)作 9例。均經(jīng)入院首次CT掃描,均為內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)出血,血腫量45～95ml;術(shù)前深昏迷 10例,淺昏迷 12例,嗜睡和朦朧狀態(tài) 3例。其中,昏迷伴腦疝 8例。

2 結(jié)果

本組發(fā)生術(shù)后再出血共 25例,其中早期或超早期手術(shù)者為 21例,術(shù)后 24 h內(nèi)再出血 19例:經(jīng)小骨窗血腫清除術(shù) 5例,大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 4例,立體定向術(shù) 2例。術(shù)后 24h至 1周再出血 6例:經(jīng)小骨窗血腫清除術(shù) 3例,大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 1例;起病至手術(shù)時間 3～18 h;再出血距開顱時間2 h～10 d。再出血的處置時間為4～14min。15例患者家屬放棄再手術(shù)死亡,術(shù)后按ADL分級:7例Ⅲ級,3例Ⅴ級(植物生存),15例死亡。

3 討論

3.1 再出血機制 高血壓腦出血是外科常見的高致殘率、高死亡的急危重癥,死亡率較高。因患者年齡常偏高,血壓病史較長,手術(shù)后均可出現(xiàn)術(shù)后再出血,肺部感染,上消化道出血,腎功能衰竭等并發(fā)癥,而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降,甚至死亡。高血壓情況下,由于粟粒性微動脈瘤或動脈管壁的類纖維蛋白壞死,而導(dǎo)致破裂出血;由于長期高血壓患者腦小動脈硬化,失去彈性,出血后不易凝固,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,也增加了手術(shù)止血難度,造成術(shù)后的再出血[1]。

3.2 再出血的原因 凝血機制障礙:腦組織是含促凝血因子最高的組織,當(dāng)腦出血后,腦組織破壞,釋放這種因子入血液循環(huán),啟動凝血和纖溶作用,引起局部消耗性凝血障礙,造成出血現(xiàn)象[2];長期高血壓,血管玻璃樣變性,術(shù)中止血困難,術(shù)后血壓波動時易使血管再次破裂出血;術(shù)后顱內(nèi)壓突然降低,致使凹陷部位出血;止血不徹底,術(shù)后形成血腫;手術(shù)操作粗糙,吸引管吸力過大及吸引管過粗,使血腫周圍腦組織損傷出血;手術(shù)時血腫清除過于干凈,致使附著于破裂血管處的凝血塊脫落致再次出血。

3.3 治療及預(yù)防 高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的是清除血腫,降低顱內(nèi)壓,防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫等繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán),提高生存率和生存質(zhì)量;預(yù)防患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,是提高患者生存率的關(guān)鍵,臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,避免再出血發(fā)生[3]。早期及超早期手術(shù)是術(shù)后再出血的主要因素[4]。術(shù)中血腫腔暴露應(yīng)充分,擴大術(shù)野,方便操作。避免徹底清除血腫,清除血腫時只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創(chuàng)面,增加止血難度。保留血腫腔壁上覆蓋的少量血腫;術(shù)后血壓過低,易致腦梗塞、術(shù)后血壓過高或血壓搏動大,易致手術(shù)后再出血。對血壓過高者,適當(dāng)降低血壓不但可減少再出血,且減輕腦部血源性水腫。手術(shù)中麻醉要平穩(wěn),術(shù)畢不要馬上麻醉復(fù)蘇,最好讓患者繼續(xù)處于麻醉狀態(tài),回病房后予呼吸機支持通氣,以避免患者血壓驟然升高,而造成再出血;保持頭高 30°位,以利腦靜脈回流;術(shù)后常規(guī)使用止血藥物,常用劑量:立止血 1 U靜脈推注、肌內(nèi)注射各 1支;術(shù)后腦水腫致顱內(nèi)壓增高,且患者術(shù)后發(fā)熱,致血壓代償性升高。而致再出血。積極脫水治療可使顱內(nèi)壓降低,有時也可達(dá)降血壓的作用。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998;248.

[2] 趙衛(wèi)忠,張文科,高俊偉,等.計算機體層攝影引導(dǎo)下錐顱尿激酶灌注治療丘腦出血.微侵襲神經(jīng)外科雜志,1997,2(2):120.

[3] 趙江,王智,王銳艷,等.經(jīng)翼點外側(cè)裂入路治療基底核區(qū)高血壓腦出血.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12:88.

[4] 韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血 200例體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9:372-373.

474650河南省南召縣人民醫(yī)院腦外科