孫鐵 盧軍 李云龍 盧敏 蔣莉 張沖

股骨逆向交鎖釘在股骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用體會

孫鐵 盧軍 李云龍 盧敏 蔣莉 張沖

目的 觀察股骨逆行交鎖釘(GSH釘)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 2004年 1月至2009年 12月,采用 GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折 17例。按 AO/ASIF分類法,A1型 11例,A2型 4例,C1型2例。結(jié)果 隨訪 6～36個月,平均 18個月,15例骨折達(dá)臨床愈合,2例延遲愈合經(jīng)動力化后 3個月骨折愈合。平均愈合時間 16.5周。根據(jù) Neer膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 9例,良 4例,可 1例,優(yōu)良率82.4%。結(jié)論 GSH釘適用于治療股骨遠(yuǎn)端 AO/ASIF分類的 A、C型骨折。

逆向交鎖釘;股骨遠(yuǎn)端骨折;內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折具有不穩(wěn)定性和粉碎性的特點,易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙等方面的并發(fā)癥,一直是治療上的難題。我院自 2004年 1月至 2009年 12月采用股骨逆行交鎖釘(簡稱GSH釘)治療股骨遠(yuǎn)端骨折 17例,取得比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 17例,男 15例,女 2例,年齡 22～66歲,平均(36.4±13.6)歲。致傷原因:偏幫煤砸傷 12例,高處墜落傷 3例,摔傷 2例。左側(cè) 10例,右側(cè) 7例,12例閉合性骨折,5例開放性骨折。骨折按AO/ASIF分類:A1型 11例,A2型 4例,C1型 2例。所有病例均采用 GSH釘固定,對于合并有其他部位骨折的病例,同時行相應(yīng)內(nèi)固定術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者的相關(guān)檢查,準(zhǔn)備多套不同型號的GSH釘。

1.3 治療方法 硬膜外麻醉,患者仰臥位。根據(jù)骨折分型選擇合適的GSH釘,取髕骨內(nèi)側(cè)緣經(jīng)膝關(guān)節(jié)作弧形切口,長度9 cm～11cm左右,注意髕骨外側(cè)緣保留少許擴張部以利縫合。將髕骨推向外側(cè),屈曲膝關(guān)節(jié) 40°～50°,顯露股骨髁間窩,在后交叉韌帶起點前方 0.5cm左右插入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針開髓,取股外側(cè)斷端為中心切口有限顯露骨折端,直視下充分復(fù)位,粉碎性骨折有較大骨塊者可用鋼絲環(huán)扎臨時固定,髁間骨折用1～2枚松質(zhì)骨螺絲釘固定髁間骨折片,逆向擴髓,選擇小于擴髓直徑 1mm的主釘,髓內(nèi)釘直徑 11～12mm,長度 20～25 cm。打入GSH釘,在定位器引導(dǎo)下首先安裝(近端)遠(yuǎn)端鎖釘,牽引患肢以恢復(fù)肢體的長度和克服旋轉(zhuǎn)畸形,再安裝(遠(yuǎn)端)近端鎖釘。安放釘帽后釘尾沉入關(guān)節(jié)軟骨面 1～2mm。關(guān)節(jié)腔及骨折端硅膠管引流,負(fù)壓吸引 48h后拔除。其后患肢即可置于 CPM機行膝關(guān)節(jié)被動功能練習(xí),并指導(dǎo)患者行股四頭肌鍛煉及膝關(guān)節(jié)主動功能練習(xí)。

2 結(jié)果

17例均獲隨訪,時間 6～36個月,平均 18個月。 15例骨折達(dá)臨床愈合,未發(fā)生感染、斷釘現(xiàn)象,2例骨折延遲愈合經(jīng)動力化后 3個月骨折愈合。按 Neer膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價[1]:本組優(yōu) 9例,良 4例,可 1例,優(yōu)良率 82.4%。

3 體會

股骨遠(yuǎn)端骨折指股骨下端 15cm以內(nèi)的骨折,由于股骨髁上區(qū)域骨皮質(zhì)薄、粉碎、骨質(zhì)疏松和髓腔寬。因此其骨折端多為粉碎性,且不穩(wěn)定,常常波及關(guān)節(jié)面,損傷較為嚴(yán)重。

傳統(tǒng)的股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方式常用 L型髁鋼板或 95°髁動力加壓鋼板的固定方法。由于鋼板固定技術(shù)對骨折處外骨膜剝離較多,手術(shù)時間長、損傷較大,對骨折端血運破壞較大,骨愈合時間延長或不愈合等并發(fā)癥較多,對三維空間定位不準(zhǔn)等缺點,故臨床使用已逐漸減少。而逆向交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合中央型固定,有較好的抗扭曲及抗折彎作用,可早期借助CPM機做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,減少廢用性肌萎縮及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

股骨髁上帶鎖髓內(nèi)釘(簡稱 GS(釘)是由 Green、Seligsonhe和 Henry三人共同設(shè)計的,于 1990年研制成功。該項髓內(nèi)釘固定技術(shù)符合人體生理和生物力學(xué)特點,操作相對簡單、骨膜剝離少,對骨折部位血液循環(huán)損害小等優(yōu)點,被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)[2]。GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折可有效地控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位,有助于股骨軸線的恢復(fù)和維持,為膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了可靠的保證[3,4]。同時GSH釘固定不影響骨折局部軟組織,可減少股四頭肌粘連,有利于骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。對于不同類型的骨折,可選擇不同的手術(shù)方法。對于 A型骨折,采用閉合復(fù)位髕骨下小切口完成手術(shù),操作簡單,且不破壞骨折的血液循環(huán)。但由于股骨遠(yuǎn)端髓腔較寬及肌肉的牽拉作用,對于部分長斜形的A型骨折和C型骨折,閉合復(fù)位有時不能糾正骨折端旋轉(zhuǎn)、短縮移位及股骨髁的分離移位,選擇切開復(fù)位充分顯露骨折端,直視下使骨折達(dá)解剖復(fù)位。術(shù)中先鎖遠(yuǎn)端髁部鎖釘,然后牽引矯正骨折端的短縮移位,并在持續(xù)牽引狀態(tài)下鎖近端鎖釘,以保持肢體長度和防止旋轉(zhuǎn)移位,避免主釘凸進膝關(guān)節(jié)。對是否采用擴髓術(shù)目前國內(nèi)外學(xué)者仍存在爭議,Keating報道一組擴髓的遠(yuǎn)端鎖釘斷釘率為 9%,不擴髓的為29%,擴髓后散布于骨折端的血腫中的碎骨屑將增加骨形成因子,有促進及誘導(dǎo)成骨的作用,可縮短骨折的愈合時間,同時擴髓后打入的髓內(nèi)釘型號容易確定,可避免在術(shù)中髓內(nèi)釘滯留于髓腔狹窄處進退兩難的問題[5]。Anglen研究報道表明:擴髓后使骨髓血流增加,引起骨膜新骨形式,且擴髓過程中產(chǎn)生的大量骨屑及骨髓成分散布于骨折部及周圍,這些成分具有豐富的骨組織細(xì)胞和各種骨生長因子相當(dāng)于植骨作用,非常有利于骨折愈合。筆者的體會是術(shù)中進行擴髓,便于安裝GSH釘。術(shù)后第二天即開始作股四頭肌等長收縮練習(xí),并應(yīng)用CPM機鍛煉。防止膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連,促進關(guān)節(jié)軟骨自身修復(fù),避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。GSH釘?shù)睦喂坦潭橄リP(guān)節(jié)早期功能練習(xí)和功能恢復(fù)提供了可靠的保證。GSH釘固定的術(shù)后并發(fā)癥主要有骨折不愈合、感染、內(nèi)固定失敗及關(guān)節(jié)功能損害[4]。本組未發(fā)生感染、骨折不愈合及內(nèi)固定失敗。股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙除與骨折類型有關(guān)外,還與軟組織粘連、長期制動以及膝關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的損傷有關(guān)。過早過度的功能鍛煉和負(fù)重行走是GSH釘固定失敗的主要原因之一[4]。本組病例術(shù)后患肢CPM機輔助練習(xí),定期復(fù)查X線片,患肢循序漸進負(fù)重,未發(fā)生再骨折和斷釘。

綜上所述,可見GSH釘具有操作簡便、固定可靠、對骨折干擾小等優(yōu)點,通過合理選擇手術(shù)適應(yīng)證,結(jié)合術(shù)后肢體功能鍛煉,可取得比較滿意的療效,可為臨床首選治療方案。

[1] Neer CS,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases.JBone Joint Surg(Am),1967,49:591-613.

[2] Helfet DL,Lorrich DG.Retrograde intramedullary nailing of supracon dylar femoral fractures.Clin Orthop,1998,(350):80-84.

[3] 張文斌,李宏杰.閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上A型骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2001,3:181-182.

[4] 張先龍,眭述平,章偉,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折不愈合及延遲愈合.中華骨科雜志,2000,20:652-655.

[5] 宮巖虎,盧廷勝,付廷友,等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折(附 45例報告).中國矯形外科雜志,2005,13(2):109-112.

[6] 袁林,梅學(xué)良,徐勇,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折.臨床骨科雜志,2004,7(2):193-194.

234123安徽淮北礦工總醫(yī)院集團桃園分院外科