李建華

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床探討

李建華

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床治療效果。方法 回顧分析 41例患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者手術(shù)全部獲得成功,手術(shù)時(shí)間 65～180 min;術(shù)中出血量30～120 ml;術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間 24～72 h;術(shù)后住院天數(shù) 7～14 d;術(shù)后發(fā)生皮下氣腫 7例,未給予處理自行吸收;術(shù)后發(fā)生膽瘺 4例,經(jīng)引流后自愈。隨訪3～42個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,復(fù)查 B超或 CT未見膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石可達(dá)到開腹手術(shù)同樣的效果,且具有創(chuàng)傷小,康復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),具有良好的發(fā)展前景。

腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結(jié)石

膽管結(jié)石是外科常見病,目前仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹膽總管切開取石,T管引流術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,住院時(shí)間長。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟,設(shè)備器械的不斷完善,腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽道疾病治療中。我科自 2007年 6月至 2010年 7月采用腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽總管切開膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者 41例,療效滿意,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為本院 2007年 6月至 2010年 7月我科采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石患者 41例。其中男 30例,女 11例,年齡 42～80歲,病程15 d～3年。并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎急診手術(shù) 2例,擇期手術(shù) 39例。術(shù)前所有患者進(jìn)行 B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查提示膽總管結(jié)石33例,未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石的 8例僅提示膽總管擴(kuò)張。伴有膽囊結(jié)石 24例,伴急性膽囊炎 5例,伴急性膽管炎 9例,伴急性胰腺炎 1例,伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石 1例。全組病例均無腹部手術(shù)史,肝功能A級(jí)。

1.2 方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉,采用常規(guī)LC四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù),置鏡后全面探查腹腔,解剖膽囊三角確認(rèn)膽囊管及膽囊動(dòng)脈與膽總管關(guān)系,游離膽總管,緊靠膽囊上鈦夾常規(guī)切除膽囊。頭皮針穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管,用尖刀小心切開膽總管前壁,妥善止血,縱行切開前壁約 10mm,在切口處如發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石鉗取出放入標(biāo)本袋,下段結(jié)石可用分離鉗輕輕擠推,自切口取出。奧林巴斯CHF-P20膽道鏡自劍突下戳孔置入膽總管,探查肝內(nèi)、外膽管,重點(diǎn)探查膽總管下段、壺腹部,對殘留結(jié)石采取鹽水沖洗和取石網(wǎng)籃取出。病史較長,反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致狹窄或嵌頓的膽管結(jié)石,或結(jié)石位于Ⅳ級(jí)膽管以上,不必強(qiáng)行取石。根據(jù)膽總管直徑、膽管壁炎癥程度及乳頭開口通暢情況,選擇膽總管T管引流,用 4-0無損傷縫線行膽總管I期縫合。T形管自右肋緣下鎖骨中線Trocar中引出。于右肝下間隙及溫氏孔附近放置引流。術(shù)后 72 h左右引流液減少時(shí)可以拔除引流。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)全部獲得成功,手術(shù)時(shí)間 65～180min;術(shù)中出血量 30～120m l;術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間 24～72 h;術(shù)后住院天數(shù) 7～14 d;術(shù)后發(fā)生皮下氣腫 7例,未給予處理自行吸收;術(shù)后發(fā)生膽瘺 4例,經(jīng)引流后自愈。隨訪 3～42個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,復(fù)查 B超或CT未見膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管切開探查指征 原發(fā)性及繼發(fā)性的膽總管結(jié)石,診斷明確。單純膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石,膽總管略擴(kuò)張者,近期內(nèi)應(yīng)無嚴(yán)重的急性膽管炎發(fā)作。繼發(fā)性膽總管結(jié)石,以活動(dòng)度大的較好;B超及MPCP和術(shù)中膽道造影不能排除膽總管結(jié)石,特別適用于高齡、肥胖、不能耐受開腹者[1];膽總管結(jié)石合并膽道蛔蟲癥需要手術(shù)治療者。

3.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)手術(shù)切開膽總管取石,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中僅憑術(shù)者手感或使用普通取石鉗和刮匙等器械取石,術(shù)者帶有很大的盲目性和局限性,容易造成膽管壁損傷出血,嚴(yán)重者甚至膽道穿孔,引起膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,而且殘留結(jié)石率高[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和成熟,腹腔鏡膽囊切除與膽總管探查術(shù)越來越普及,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn),可直接觀察到肝內(nèi)膽管和膽總管下端等隱蔽部位的病變和結(jié)石情況,減低了膽道殘留結(jié)石和再手術(shù)率[3]。取石后安放 T管引流能夠有效的膽道減壓可減少膽漏發(fā)生。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 切開的部位應(yīng)選擇在膽囊管與肝總管匯合處的前壁,該處壁較厚,牽引和縫合時(shí)不易撕裂,切開時(shí)將膽囊管上提,助手向下牽壓十二指腸球部,以保持適當(dāng)張力,采用向上鉤挑的方式,以防切開對側(cè)膽管壁;如遇到膽管壁上的出血影響操作時(shí),盡量采用小紗布?jí)浩戎寡?不輕易使用電凝止血,以避免燒傷膽管[4];術(shù)中取石主要經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)行,在難取性結(jié)石時(shí)注意順勢而為,調(diào)整劍突下戳孔,盡量上移緊靠肋弓,便于取出膽總管下端結(jié)石[5];右肋緣下切口下移至肋緣下 3指,便于肝內(nèi)膽管結(jié)石的套取;遇到較大結(jié)石或較固定的結(jié)石時(shí),可先用膽道刮勺或取石鉗咬碎,松動(dòng)后再用套石籃取石。動(dòng)作要輕柔,要順著膽總管的方向進(jìn)行,避免使用暴力或盲目鉗夾,以免造成膽管創(chuàng)傷。

總之,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石可達(dá)到開腹手術(shù)同樣的效果,且具有創(chuàng)傷小,康復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),具有良好的發(fā)展前景。

[1] 陳小勛,黃順榮,羅漢傳,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與置 T管引流的比較.中國普通外科雜志,2007,16(7): 666-668.

[2] 趙普,莫耀良,唐傳軍,等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2007,12(4)325-326.

[3] 黃定蒙,陳瑞海.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石42例分析.中國藥物與臨床,2010,5(10)5,552～553.

[4] 馮疆勉,陳貴儔,蘇鑒檸.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石療效觀察.臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,08:26～27.

[5] 詹勇.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,24.

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