楊傳花

醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題與對(duì)策

楊傳花

隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，近年來(lái)醫(yī)療糾紛呈不斷上升趨勢(shì)。醫(yī)院病案資料不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，還是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件，在多個(gè)領(lǐng)域起到十分重要的作用。因此，病案管理越來(lái)越受到重視，但就目前來(lái)說(shuō)還存在不少問(wèn)題，加強(qiáng)病案管理是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是減少醫(yī)療糾紛的有效措施。

病案管理;病案質(zhì)控;問(wèn)題;對(duì)策

病案資料是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，是記錄患者住院期間治療、護(hù)理全過(guò)程以及病情變化、轉(zhuǎn)歸的文件資料，也是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件［1］，是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)管理水平的重要依據(jù)［2］。對(duì)醫(yī)院病案資料進(jìn)行制度化、規(guī)范化的有效管理，可以保障資料的真實(shí)性。近年來(lái)，病案管理越來(lái)越受到重視，但就目前來(lái)說(shuō)醫(yī)院病案管理還存在不少問(wèn)題。因此，通過(guò)有效的管理對(duì)策加強(qiáng)病案管理成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要任務(wù)。

1 病案管理存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng) 病案資料是記錄患者住院期間治療、護(hù)理全過(guò)程以及病情變化、轉(zhuǎn)歸的具有法律效力的文件資料，但是在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，病案資料作為法律依據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療糾紛等有關(guān)問(wèn)題沒(méi)有受到足夠的重視，目前，仍有部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的法制意識(shí)比較淡薄，管理意識(shí)不強(qiáng)，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度。主要表現(xiàn)在:①病案填寫(xiě)不完整、不規(guī)范、不準(zhǔn)確，病案書(shū)寫(xiě)時(shí)字跡潦草難以辨認(rèn)、隨意涂改、醫(yī)用術(shù)語(yǔ)不當(dāng)?shù)?②病案記錄不及時(shí)、收集歸檔不及時(shí);③病案庫(kù)房條件差，不能妥善保管，不少病案發(fā)生霉變、被鼠咬蟲(chóng)蛀等，甚至有隨意銷(xiāo)毀病案的現(xiàn)象;④病案不慎遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生:病案從產(chǎn)生到歸檔的各個(gè)環(huán)節(jié)，如不妥善保管，都有可能不慎遺失或被患方人員自行拿走;⑤沒(méi)有做好病案的保密工作:病案關(guān)系到患者的個(gè)人隱私和切身利益，但有的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有保護(hù)患者隱私的意識(shí)，病案保管不妥，不僅導(dǎo)致患者的個(gè)人隱私泄漏，甚至給醫(yī)院帶來(lái)不必要的糾紛。

1.2 病案管理人員數(shù)量少、素質(zhì)不高 病案管理工作繁瑣枯燥，隨著醫(yī)院病歷數(shù)量的不斷增多，管理人員工作繁忙，病案管理人員數(shù)量明顯不足，致使病案管理質(zhì)量降低。病案管理人員的水平，決定一個(gè)醫(yī)院的病案管理水平。目前，醫(yī)院普遍缺乏病案管理專(zhuān)業(yè)化人才，多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員并不是病案管理專(zhuān)業(yè)人員，知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，很多是從護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)因種種原因改行而來(lái)。雖然部分病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的病案管理知識(shí)和技能，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，加之部分醫(yī)院缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的病案管理系統(tǒng)，導(dǎo)致病案管理工作不到位，不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，不利于病案管理工作的發(fā)展。部分病案工作人員不求發(fā)展，安于現(xiàn)狀，得過(guò)且過(guò)，這也是病案管理工作發(fā)展緩慢的原因之一。

1.3 病案管理工作不被重視 不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往只注重經(jīng)濟(jì)效益，而病案室在醫(yī)院屬于不創(chuàng)收的科室，所以病案室在醫(yī)院得不到重視，病案管理工作的投入過(guò)少、工作人員知識(shí)得不到有效更新，完全不能滿(mǎn)足現(xiàn)階段醫(yī)院管理對(duì)病案管理工作的要求，導(dǎo)致病案管理工作的發(fā)展受到嚴(yán)重阻礙。

1.4 病例管理技術(shù)落后 病案管理技術(shù)落后，是制約病案信息有效利用和病案管理水平發(fā)展的原因之一。不少醫(yī)院缺乏足夠的病案保管空間，病案室缺乏專(zhuān)用設(shè)備，把時(shí)間較久的病案捆綁堆放甚至遺棄，導(dǎo)致一些有價(jià)值的病案得不到及時(shí)有效的利用。隨著科技的發(fā)展，數(shù)字化病案管理軟件系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、掃描儀、光盤(pán)刻錄機(jī)等設(shè)備已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)用于病案管理工作［3］。但目前大部分醫(yī)院仍在用傳統(tǒng)的手工錄入方式進(jìn)行病案管理，配置的電腦、打印機(jī)等也僅僅用于簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)、打印統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)更沒(méi)有得到很好地應(yīng)用。

2 改進(jìn)完善病案管理的對(duì)策

2.1 落實(shí)病案管理和質(zhì)控制度 要落實(shí)病案管理和質(zhì)控制度，首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，把病案管理工作納入醫(yī)院管理工作的議程，增加病案管理人員數(shù)量，提高病案管理人員專(zhuān)業(yè)水平，增加軟硬件設(shè)施的投入等。醫(yī)院應(yīng)成立病案管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查和督導(dǎo)，建立和完善病案書(shū)寫(xiě)、收集、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等制度，制定并實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，定期對(duì)醫(yī)院科室及個(gè)人進(jìn)行考核，從根本上提高病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與管理水平，使病案管理工作達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和素質(zhì) 病案是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件，其在公安、司法、檢察、保險(xiǎn)、勞動(dòng)保障部門(mén)等方面均有廣泛的利用，且利用量也在逐漸增多。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了新的考驗(yàn)。因此，醫(yī)務(wù)人員要提高法律意識(shí)，加強(qiáng)法制教育和學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員充分意識(shí)到他們對(duì)患者的醫(yī)療行為不僅是醫(yī)療護(hù)理行為，更是一種法律行為;使他們清楚認(rèn)識(shí)病案的作用與責(zé)任，重視病案資料書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范化、完整化。對(duì)低年資醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及實(shí)習(xí)醫(yī)師，要以《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等為內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)并考核，高資質(zhì)、高水平的醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)做好帶教工作。醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)中各司其職，共同把好病歷質(zhì)量關(guān)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施也對(duì)病案管理人員提出了新的挑戰(zhàn)，病案管理人員要樹(shù)立高度的責(zé)任心，清楚自己工作的重要性，不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)，提高自身業(yè)務(wù)水平，科學(xué)、依法管理病案、利用病案。

2.3 加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量控制 病案首頁(yè)簡(jiǎn)要概括了患者的全部信息，包括其姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式、出入院診斷、手術(shù)、費(fèi)用等信息，是查詢(xún)患者情況必不可少的應(yīng)用最多的信息載體。病案首頁(yè)是科研檢索和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)，正確填寫(xiě)病案首頁(yè)是保證醫(yī)療信息準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。病案首頁(yè)也是醫(yī)院各個(gè)臨床科室和各項(xiàng)醫(yī)療工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。因此，加強(qiáng)病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制十分重要。

2.4 完善病案管理技術(shù)和設(shè)備 由于病案資料的利用范圍越來(lái)越廣，利用數(shù)量越來(lái)越多，每天接待大量要求調(diào)閱、復(fù)印病案的醫(yī)護(hù)人員、患者及司法、保險(xiǎn)等部門(mén)人員，病案管理的工作越來(lái)越繁忙。而且大多數(shù)醫(yī)院的舊病案存放很不規(guī)范，更增加了病案管理人員的工作負(fù)擔(dān)。因此，要引進(jìn)新設(shè)備和新技術(shù)，采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)［4］，病案儲(chǔ)存應(yīng)采用移動(dòng)式密集架。只有不斷提高歸檔病案質(zhì)量、提高病案管理水平與效率，才能高效地提供準(zhǔn)確的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息，逐步使病案管理工作達(dá)到規(guī)范化、信息化、法制化。

［1］ 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:31-32.

［2］ 楊丹芬.病案管理與醫(yī)院管理的關(guān)系.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，4(24):130-131.

［3］ 董艷紅，趙莉，孫海英.加強(qiáng)病案科室建設(shè)，提高對(duì)外服務(wù)質(zhì)量.中國(guó)病案，2006，8(7):10-11.

［4］ 劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:5-3.

323800浙江省慶元縣人民醫(yī)院