李文

翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤臨床分析

李文

目的 探討翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的臨床效果。方法 回顧分析 50例患者的臨床資料。結(jié)果 本組50例患者均成功夾閉動脈瘤,患者出院時恢復(fù)良好 42例,輕殘 4例,重殘 2例,死亡 2例。結(jié)論 動脈瘤夾閉手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,術(shù)者需要掌握熟練的顯微手術(shù)技巧,降低動脈瘤的致殘率及致死率。

翼點(diǎn)入路;顯微手術(shù);前循環(huán)動脈瘤

前循環(huán)動脈瘤部位深,周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)顯露難度大,我科自 2007年 6月至 2010年 6月經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循動脈瘤 50例,效果滿意,總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我院 2007年 6月至 2010年 6月收治的 50例患者,其中男 19例,女 31例,年齡21～68歲;24例以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病,合并腦內(nèi)血腫 7例,出血破入腦室系統(tǒng)5例;以動眼神經(jīng)麻痹起病2例;按Hunt-Hess的分級:Ⅰ級 13例,Ⅱ級23例,Ⅲ級 9例,Ⅳ級 5例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均在入院 3 d內(nèi)行全腦血管造影術(shù);動脈瘤的具體位置如下:后交通動脈瘤 22例,前交通動脈瘤 19例,頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤 3例,大腦中動脈瘤 6例;所有患者入院前均常規(guī)進(jìn)行頭顱 CT掃描,顯示 47例患者有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血,出血部位主要位于前縱裂、鞍上池、側(cè)裂池、終板池、腳間池,其中 5例有不同程度的腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。

1.3 治療方法 本組 37例Ⅰ ～Ⅲ級患者采用早期手術(shù),10例Ⅰ～Ⅲ級患者采用急診手術(shù),5例Ⅳ級患者采用延期手術(shù);手術(shù)均按Yasargil翼點(diǎn)入路,開顱后顯微鏡下分離蛛網(wǎng)膜,充分解剖外側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池,釋放腦脊液,使腦組織塌陷,找到載瘤動脈,循載瘤動脈找到動脈瘤頸,選擇合適的動脈瘤夾及夾閉角度夾閉動脈瘤,檢查動脈瘤夾位置是否準(zhǔn)確,位置不滿意予以調(diào)整;在分離動脈瘤頸時需要控制性降壓,控制性降壓:發(fā)病前血壓正常者術(shù)中收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低 10%～20%,高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低 30%～35%,平均動脈壓控制在60～80mm Hg;動脈瘤頸夾閉后常規(guī)用罌粟堿棉片濕覆載瘤動脈,仔細(xì)沖洗硬膜下腔,常規(guī)關(guān)顱。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以GOS分級為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn),恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活;輕度殘疾:雖殘疾但可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下工作;重度殘疾:日常生活需要照料;植物生存:僅有最小反應(yīng)(如睡眠);死亡。

2 結(jié)果

本組 50例患者均成功夾閉動脈瘤,患者出院時恢復(fù)良好42例,輕殘4例,重殘2例,死亡2例;輕殘及重殘者均為術(shù)后腦血管痙攣、載瘤動脈供血區(qū)腦水腫所致,經(jīng)脫水解痙等治療,其中4例好轉(zhuǎn)輕殘出院,重殘者 2例為術(shù)后偏癱均無恢復(fù);Hunt-Hess分級0-Ⅲ級患者無手術(shù)死亡,2例死亡患者中,術(shù)前Hunt-Hess分級為Ⅳ級,術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腦血管痙攣而死亡。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病高峰年齡為 40～60歲,女性多見;目前采用顯微外科技術(shù)夾閉動脈瘤是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法,對手術(shù)治療的時機(jī)選擇,只要患者的身體狀況允許,均應(yīng)行早期手術(shù);目前主張顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)盡早手術(shù),防止動脈瘤破裂再出血的發(fā)生及由于腦血管痙攣而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥;對DSA確診為前循環(huán)的動脈瘤、Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級的患者,力爭在 12～72 h內(nèi)行開顱顯微手術(shù)夾閉動脈瘤;Ⅰ～Ⅲ級的患者可早期手術(shù),Ⅳ、Ⅴ級患者的一般狀況很差,早期手術(shù)病死率很高,應(yīng)該先保守治療一段時間,待病情分級在Ⅲ級以內(nèi)時再行手術(shù)。但是如果患者合并顱內(nèi)血腫、腦積水致顱內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致腦疝,為了挽救患者的生命,也應(yīng)考慮急診手術(shù)。

顯微手術(shù)具有清晰的視野、立體視覺和良好的照明,術(shù)者可根據(jù)需要隨時調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù),提高對解剖結(jié)構(gòu)的分辨能力。采用翼點(diǎn)入路可為術(shù)者提供短而直的視線,利用顱底腦池作為自然解剖間隙,充分吸除腦脊液使腦組織塌陷且變得柔軟,使動脈瘤和載瘤動脈暴露得更加充分,便于術(shù)者操作,可清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)前部的所有動脈瘤,即使在遇到雙側(cè)動脈瘤時也可經(jīng)一側(cè)入路暴露出對側(cè)的動脈瘤完成夾閉手術(shù)。手術(shù)中動脈瘤破裂出血是較常見的現(xiàn)象,隨時可出現(xiàn)動脈瘤破裂出血,這種出血往往非常猛烈,術(shù)者切忌盲夾或重壓,在保證血容量的基礎(chǔ)上行控制性低血壓,壓迫頸動脈,若載瘤動脈近端已分離完畢,可臨時阻斷;找到出血部位后邊吸除積血,邊迅速分離動脈瘤頸,并放置動脈瘤夾,切忌吸引器頭直接在破裂口處吸,使破裂口加大,加劇出血?？傊?動脈瘤夾閉手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,術(shù)者需要掌握熟練的顯微手術(shù)技巧,降低動脈瘤的致殘率及致死率。

[1] 周峰.翼點(diǎn)入路顯微外科治療前循環(huán)動脈瘤.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,41(1):71-73.

[2] 張征軍.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤38例.廣西醫(yī)學(xué),2009,31(4):538-539.

[3] 楊剛.腦血管造影陰性的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血.西部醫(yī)學(xué), 2004,16(3):250-251.

[4] 梁敏,湯樹洪,甘渭河.顱內(nèi)動脈瘤的診斷治療進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué), 2008,30(5):698-701.

467000河南省平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科血管組