沈紅霞

不典型急性心肌梗死臨床分析

沈紅霞

目的 探討不典型急性心肌梗死臨床特征。方法 所有確診和高度懷疑心肌梗死患者,均給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療。結(jié)果 本組臨床治愈 45例,死亡 13例。結(jié)論 不典型急性心肌梗死具有隱匿性強(qiáng),體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫(yī)生要對(duì)急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異有足夠認(rèn)識(shí),避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

不典型急性心肌梗死;誤診;預(yù)防

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)臨床癥狀多樣,易誤診或漏診,及時(shí)有效的診治對(duì)降低病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 58例不典型急性心肌梗患者的臨床資料進(jìn)行分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例為 2005年 10月至 2010年 10月收治的患者,其中男 39例,女 19例,年齡 60～76歲;其中以心力衰竭、休克為首發(fā)癥狀的 15例,腹瀉、乏力、出汗為首發(fā)癥狀的 10例,以昏迷為首發(fā)癥狀的 7例,以頭暈、乏力為首發(fā)癥狀的 5例,以腦血管癥狀為首發(fā)癥狀的 7例,以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的 3例;以異位痛為首發(fā)癥狀的 11例,其中以上腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀 5例,以牙痛、咽喉痛、下頜痛為首發(fā)癥狀的 5例,以左肩痛為首發(fā)癥狀的 1例;既往史:高脂血癥 35例,糖尿病 21例,高血壓病 41例,動(dòng)脈粥樣硬化癥 9例,冠心病 10例,心律失常 6例。

1.2 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 急性 Q波性心肌梗死 24例,非Q波性心肌梗死34例,非Q波性心肌梗死者分別見(jiàn)有ST段抬高伴 R波電進(jìn)行性降低、ST段普遍明顯下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS時(shí)限增寬、T波電交替等異常心電現(xiàn)象;頻發(fā)性室性早搏 29例,房性早搏 9例,室性心動(dòng)過(guò)速10例,竇性心動(dòng)過(guò)緩5例,I度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 4例,Ⅱ度AVB 2例,Ⅲ度AVB 1例;梗死部位:前間壁12例,前間壁并前壁 17例,廣泛前壁13例,下壁 4例,下壁并后壁 5例,下壁并前間壁 5例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動(dòng)態(tài)演變;心肌壞死血清標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)改變。必須具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩條。以有胸痛癥狀為典型心肌梗死,無(wú)胸痛癥狀為不典型心肌梗死。

2 結(jié)果

本組 58例因心電圖改變而診斷為急性心肌梗死;25例以心電圖和心肌酶陽(yáng)性而診斷為急性心肌梗死;33例患者心肌三聯(lián)為陽(yáng)性;所有確診和高度懷疑心肌梗死患者,均給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療,本組臨床治愈 45例,死亡13例。

3 討論

3.1 誤診原因 心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷使得部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。老年人神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差,痛覺(jué)閾值升高;急性下壁心肌梗死時(shí),由于缺血缺氧,迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激,引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀;冠狀動(dòng)脈管腔狹窄逐漸形成,心肌長(zhǎng)期缺血缺氧,代償性側(cè)支循環(huán)形成,AMI后不引起疼痛;以胸悶氣促、呼吸困難、意識(shí)模糊、煩躁不安、眩暈、暈厥甚至腦卒中為主要表現(xiàn),老年人往往有腦動(dòng)脈硬化和腦組織供血不足發(fā)生肺淤血,從而使呼吸困難比胸痛更易表現(xiàn);老年人多有內(nèi)科病癥,其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀所掩蓋。

3.2 心電圖表現(xiàn)不典型 無(wú)明顯ST段抬高而逐漸出現(xiàn)T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,輕率否定 AMI。見(jiàn)于下壁AMI中;ST段抬高時(shí)間短,心電圖遺漏;在AMI中可有40%～50%不出現(xiàn)ST段抬高,而表現(xiàn)為ST段壓低型;延緩出現(xiàn)梗死圖形由于病變范圍小或尚處于可逆性階段或原有梗死圖形消失;常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形,如正后壁心肌梗死,常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)不顯示,又忽略胸前導(dǎo)聯(lián)V 1、V 2R波增高等。

3.3 預(yù)防 不典型急性心肌梗死具有隱匿性強(qiáng),體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫(yī)生要對(duì)急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異有足夠認(rèn)識(shí),對(duì)疑似急性心肌梗死的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)性觀察,避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。老年人如出現(xiàn)突然胸悶、無(wú)力、冷汗、氣短、咳嗽;嚴(yán)重消化道癥狀;原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者;突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無(wú)相應(yīng)局部病灶者;突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現(xiàn),應(yīng)立即做血清心肌酶學(xué)、心肌肌鈣蛋白等檢測(cè),避免漏診和誤診。

[1] 高恒英.老年不典型急性心肌梗死 35例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(6):93-94.

[2] 嚴(yán)愛(ài)茹.不典型急性心肌梗死臨床診治分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010:07.

[3] 王廣增.不典型急性心肌梗死臨床診治分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010:07.

[4] 姚成棟.不典型急性心肌梗死的常見(jiàn)誤診分析.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,05:665-666.

453500河南省原陽(yáng)縣人民醫(yī)院