鐘永華 張寶峰 范地福 易小亮 羅逢楨 袁觀連

選擇性采用MPCNL和URL治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

鐘永華 張寶峰 范地福 易小亮 羅逢楨 袁觀連

目的 比較采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 采用回顧性分析方法對 86例輸尿管上段結(jié)石,56例選用MPCNL治療,30例選用URL治療,并對臨床資料進行分析。結(jié)果 MPCNL組一周結(jié)石清除率98.2%,一個月后結(jié)石清除率達100%,URL組一周結(jié)石清除率66.7%,其余病例因結(jié)石上移腎內(nèi)需結(jié)合ESWL,聯(lián)合ESWL一個月后結(jié)石清除率達96.7%。結(jié)論 對輸尿管結(jié)石的治療,應根據(jù)患者的實際情況,選擇性采用MPCNL和URL、或結(jié)合ESWL,二者均有較高的手術(shù)成功率。

輸尿管上段結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);輸尿管鏡取石術(shù)

輸尿管上段結(jié)石因結(jié)構(gòu)位置的獨特性,且結(jié)石下方輸尿管易狹窄、扭曲、結(jié)石包裹、息肉形成,對采用經(jīng)皮腎取石還是經(jīng)尿道輸尿管鏡取石的途徑上治療輸尿管上段結(jié)石有一定的爭議[1]。2008年 01月至 2010年 10月我科選擇性采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石86例,取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例。其中男 46例,女40例;年齡 16～76歲,平均(42.6±1.4)歲。單側(cè)輸尿管結(jié)石 66例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石 20例,合并腎結(jié)石 26例。結(jié)石大小 0.4 cm×0.8 cm～0.8 cm×2.5 cm,全部病例經(jīng)B超、靜脈尿路造影、泌尿系 CT檢查確診,有中度以上腎積水。

根據(jù)治療方式分為2組。URL組選擇條件:①結(jié)石較小(＜1.5 cm),估計一次能取凈,或能放置雙J管后結(jié)合ESWL治療者;②結(jié)石位于 L4～5椎體,結(jié)石下方無輸尿管狹窄;③B超檢查腎臟中度積水;④輸尿管多發(fā)結(jié)石。MPCNL組選擇條件:①結(jié)石較大且位于腎盂、輸尿管交界處;②輸尿管擴張、扭曲、結(jié)石包裹者;③同側(cè)腎臟多發(fā)性結(jié)石者;④結(jié)石停留輸尿管 1年以上,B超檢查有重度腎積水。

1.2 方法

1.2.1 URL組 硬膜外麻醉,截石位,輸尿管內(nèi)插入5F輸尿管導管,上輸尿管鏡,窺見結(jié)石后,手術(shù)床采用頭高臀底位,置入鈥激光光纖(直徑550μm)直達結(jié)石表面,鈥激光功率設置頻率 8～12 Hz,能量 0.8～1.5 J,碎石過程保持視野清晰,小流量沖水,將結(jié)石粉碎后,稍大的碎石用取石鉗夾至膀胱,上輸尿管鏡到腎盂放置斑馬導絲,退鏡后順導絲放入 6F雙 J管,術(shù)后 2 d復查腹部平片,如結(jié)石＞5 mm,則結(jié)合ESWL治療。

1.2.2 MPCNL組 硬膜外麻醉,先取截石位,患側(cè)放置5F輸尿管導管,留置導尿后,改俯臥位,在B超引導下,18G穿刺針行腎臟上盞或中盞穿刺,穿刺成功后從 8F擴張經(jīng)皮腎通道,逐步擴張至16F～18F,放置Peel-away鞘,置入輸尿管鏡,尋找到輸尿管上段及結(jié)石,用EMS氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石或鈥激光粉碎結(jié)石,用脈沖水流沖出結(jié)石和取石鉗夾出結(jié)石,然后常規(guī)放置雙 J管及腎造瘺管。術(shù)后 2～3 d復查腹部平片。

1.3 評估方法 兩組術(shù)后依據(jù)腹部平片或B超結(jié)果,統(tǒng)計臨床結(jié)石清除率(結(jié)石擊碎成≤4 m,認為治療成功)。出院 1個月,再重新復查,了解結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

URL組:30例一周結(jié)石清除率66.7%(20/30),其余病例因結(jié)石上移腎內(nèi),聯(lián)合ESWL治療,一個月后結(jié)石清除率達96.7%(29/30);MPCNL組:56例一周結(jié)石清除率98.2% (55/56),1例因通道出血改行Ⅱ期MPCNL,一個月結(jié)石清除率達 100%。二組比較,P＜0.01。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石為常見多發(fā)病,易引起輸尿管梗阻患側(cè)腎積水導致腎功能損害。隨著腔內(nèi)泌尿外科的飛速發(fā)展,可供選擇的治療方法也增多,95%～98%的輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療[2]。根據(jù)患者的病史、B超檢查、靜脈尿路造影及CT檢查結(jié)果,了解結(jié)石的位置、大小、停留時間、患側(cè)腎臟功能及腎積水情況,選擇性采用URL和MPCNL。

URL是治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法,具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少和容易掌握等特點[3],對部分輸尿管上段結(jié)石也適用。本組采用URL治療的病例,術(shù)后一周清石率為66.7%,結(jié)合ESWL后,一個月結(jié)石清除率達 96.7%。重要是選擇結(jié)石較小,位置較低,腎積水較輕的病例。術(shù)中操作要點:如輸尿管開口較小,進鏡困難應及時更換纖細輸尿管鏡;術(shù)中視野不清,置入導管引流;發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采取頭高臀圍低位,減少沖水,使用低能量(15～25W)鈥激光碎石,基本可以原位碎石;麻醉要充分,硬膜外麻醉可采用二點,肌松良好,以利進鏡[4];遇輸尿管扭曲進鏡困難時,可采取頭低腳高位,臺下人員托起腎臟,以利導管插入和進鏡;如出現(xiàn)輸尿管鏡進鏡困難或輸尿管鏡拔出困難時,及時改行MPCNL或開放手術(shù)。

MPCNL利用較細的輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡,經(jīng)皮腎通道僅 F14-F18,腎出血及尿外滲等并發(fā)癥大為降低。李遜等[5]用該方法使結(jié)石清除率達 100%。順行操作不受輸尿管扭曲,輸尿管遠端狹窄的影響,peel-away薄鞘可越過腎輸尿管連接部直抵結(jié)石部位,可清晰觀察結(jié)石,有效防止結(jié)石移位,碎石后可全部清除,還可同時處理腎內(nèi)結(jié)石。本組采用 MPCNL治療一個月結(jié)石清除率達100%,治療效果肯定。

綜上所述,根據(jù)患者的不同情況,治療過程中應遵循相對安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟實用的原則,可選擇性采用 URL及MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石,或結(jié)合ESWL,達到相當?shù)闹委熜Ч?/p>

[1] 何士軍,任寶明,張爭春,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的比較.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008, 13(6):432-434.

[2] 郭應祿.腔內(nèi)泌尿外科學.人民軍醫(yī)出版社,1995:171-175.

[3] 肖耀軍,邵志強,張明,等.微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石 3種不同方法比較.南方醫(yī)科大學學報,2009,29(7):1448-1450.

[4] 江波濤,劉修恒,匡幼林,等.不同微創(chuàng)方法治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3 (1):34-35.

[5] 李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結(jié)石現(xiàn)代治療方法的探討.臨床泌尿外科雜志,2004,19:325-327.

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