王浦強(qiáng) 孫鵬

高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流治療臨床分析

王浦強(qiáng) 孫鵬

目的 探討微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 回顧 220例行微創(chuàng)鉆孔持續(xù)引流術(shù)的高血壓腦出血患者,觀察病死率,致殘率,術(shù)后隨訪 6個(gè)月,觀察日常生活能力(ADL)。結(jié)果 住院期間搶救成功186例,死亡 34例,平均住院22 d,術(shù)后 6個(gè)月患者日常生活能力明顯恢復(fù),恢復(fù)期死亡 5例。結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血,創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)便,效果確切。

高血壓;腦出血;微創(chuàng);引流

高血壓腦出血(HCH)是常見,多發(fā)的腦血管疾病,其病死率和致殘率都很高。近年來,微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)已逐漸成為治療高血壓腦出血的主要手術(shù)方式。2005年 7月至 2010年6月,我院應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的頭皮投影立體定位圈[1]進(jìn)行頭皮穿刺點(diǎn)定位,為 220例患者行微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 220例患者,男 173例,女 47例,年齡40～82歲,平均62.3歲,有明確高血壓病史 189例,發(fā)病后血壓皆高于160/95mm Hg,均經(jīng)頭顱CT掃描確診為腦出血。血腫量 20～70ml者 206例,血腫量＞70m l者 14例,基底節(jié)區(qū)出血 202例,皮質(zhì)下區(qū)出血 12例,丘腦出血 6例,破入單側(cè)腦室 37例,破入雙側(cè)腦室 11例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 6h內(nèi) 176例,6～48 h 32例,＞48 h 12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均急性發(fā)病,主要表現(xiàn)為:頭痛,頭暈,惡心,嘔吐,失語,大小便失禁,肢體運(yùn)動(dòng)障礙及意識(shí)障礙,其中嗜睡56例,神志恍惚 87例,淺昏迷 68例,中度昏迷9例,無腦疝患者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的頭皮投影立體定位圈在CT下行頭皮穿刺點(diǎn)定位,盡量避開外側(cè)裂及重要功能區(qū),去手術(shù)室,取靜脈強(qiáng)化麻醉配合 1%利多卡因局麻,麻醉成功后,逐層切開頭皮,切開顳肌及骨膜,乳突牽開器潛開,暴露顱骨,取顱鉆在顱骨上鉆一孔,十字電灼硬膜后切開,電灼皮層,取 14號(hào)引流管內(nèi)置導(dǎo)絲,先在 CT片上測(cè)量計(jì)算血腫中點(diǎn)距頭皮的距離,再于引流管上距頭端與測(cè)量距離相同處用絲線打結(jié)標(biāo)記,垂直穿刺進(jìn)入血腫腔,可見有暗褐色血性液流出,穿刺深度為血腫中心處,引流管深度確認(rèn)以絲線打結(jié)處與頭皮平齊。為避免減壓過快引起顱內(nèi)再出血,只建議緩慢抽吸清除部分血腫,不建議用力進(jìn)一步抽吸,用 4號(hào)絲線縫合顳肌,再用 4號(hào)絲線縫合頭皮,并打結(jié)將引流管固定牢固,固定引流管后剪掉標(biāo)記深度的絲線,包扎頭皮切口,引流管接無菌引流袋。破入腦室者,同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù),按常規(guī)方法穿刺側(cè)腦室額角,置入 12號(hào)引流管,接腦室引流器。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后引流管內(nèi)注入尿激酶(首次注入應(yīng)在發(fā)病 6 h后),用量為 2ml生理鹽水加尿激酶 3萬單位,再注入 2ml生理鹽水將引流管內(nèi)殘留藥液全部沖入血腫腔,夾畢2h后開放引流,2次/d,每 24小時(shí)復(fù)查 1次顱腦 CT,若殘存血腫量＞10ml,則繼續(xù)注入尿激酶,可反復(fù)多次注入,直至血腫量＜10ml,則可拔除引流管。同時(shí)行側(cè)腦室外引流者,兩管同時(shí)注入尿激酶。

3 結(jié)果

血腫清除率 90%～98%,引流術(shù)后 8～12 h意識(shí)開始恢復(fù),平均拔管時(shí)間 4.6 d,住院期間搶救成功 186例,死亡 34例,平均住院22 d。根據(jù)ADL法評(píng)定治療效果:1級(jí)為完全恢復(fù)日常生活,2級(jí)為部分恢復(fù)社會(huì)生活或生活自理,3級(jí)為部分自理,扶拐行走,4級(jí)為有意識(shí)但臥床不起,5級(jí)為植物生存狀態(tài)。本組出院時(shí)行ADL評(píng)價(jià),1級(jí) 3例,2級(jí) 98例,3級(jí) 58例,4級(jí) 26例,5級(jí) 4例。出院后隨訪 6個(gè)月,1級(jí) 18例,2級(jí)119例,3級(jí) 33例,4級(jí) 9例,5級(jí) 2例,恢復(fù)期死亡 5例。

4 討論

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 高血壓腦出血血腫常在20～30m in出血形成,1～2h基本停止,出血后血腫的急性占位效應(yīng)及出血部位血管活性物質(zhì)的釋放,可引起血腫周圍腦組織缺血,水腫,腦血管痙攣等一系列繼發(fā)損害,血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織的不可逆損傷越嚴(yán)重,致殘率和病死率越高。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[2],出血后,血腫周圍組織的血流可出現(xiàn)短暫下降,其下降程度與出血量呈正相關(guān)。在出血量相同的情況下,隨著時(shí)間延長(zhǎng),局部腦血流量亦逐漸下降。因此早期,超早期手術(shù)能提高局部腦血流量,改善預(yù)后。有證據(jù)證明出血 6 h后腦水腫明顯,故近年多主張?jiān)诔鲅缙?6 h內(nèi))進(jìn)行手術(shù)[3],以減輕血腫壓迫和細(xì)胞毒性損害。

4.2 手術(shù)指征 基底節(jié)區(qū)及腦葉出血量＞30 ml,丘腦出血＞20ml,出血破入腦室引起梗阻性腦積水者也為本手術(shù)適應(yīng)證。出血量巨大,中線明顯移位,以及出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝情況者,不適合鉆孔,建議開顱手術(shù)治療。

4.3 尿激酶的作用 尿激酶對(duì)清除殘余血腫,解除壓迫有重要作用。另外血腫破入腦室的患者,腦室積血,腦脊液循環(huán)梗阻,腦壓急劇升高,使病情惡化,經(jīng)腦室內(nèi)注入尿激酶能迅速解除梗阻[4],降低顱內(nèi)壓。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),一般每次注入 2m l生理鹽水加尿激酶3萬U,再注入2ml生理鹽水將引流管內(nèi)殘留藥液全部沖入血腫腔,夾畢 2 h后開放引流。根據(jù)復(fù)查 CT情況決定注入尿激酶的次數(shù)。

4.4 引流管的管理引流管口周圍每天消毒并更換敷料,注入尿激酶時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,腦室引流要注意懸掛高度,同時(shí)行血腫腔置管及腦室引流者,若兩管同時(shí)注入尿激酶,應(yīng)同時(shí)夾畢,以免藥液自腦室引流管引出。血腫 ＜10ml即可拔管,可減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

4.5 防治并發(fā)癥 高血壓腦出血患者昏迷后可合并多器官功能障礙,常見的有肺部感染,上消化道出血,尿路感染,褥瘡,下肢深靜脈血栓形成以及電解質(zhì)酸堿紊亂。患者昏迷后呼吸道分泌物增多,咳痰無力,易致肺部感染,應(yīng)及時(shí)吸痰,短期不能清醒者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),術(shù)后給予抑制胃酸藥物,每天行膀胱沖洗,被動(dòng)活動(dòng)肢體防止下肢深靜脈血栓形成,合理補(bǔ)液,根據(jù)生化及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整和補(bǔ)充電解質(zhì)。同時(shí)術(shù)后一定要嚴(yán)格控制血壓,防止血壓升高引起再出血。

微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血,創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)便,效果確切。但本手術(shù)也有一定局限性,對(duì)于出血量巨大,中線明顯移位,以及出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝情況者,建議行開顱去骨瓣減壓術(shù)。本組住院期間 34例死亡患者皆因顱內(nèi)再出血及發(fā)生腦疝死亡?；謴?fù)期 5例死亡患者,2例考慮突發(fā)肺栓塞,3例為嚴(yán)重的肺部感染。

[1] 孫吉書,聶仁栓,王浦強(qiáng),等.簡(jiǎn)易無創(chuàng)顱內(nèi)占位病變頭皮投影立體定位圈.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(6):282.

[2] Mendelow AD.Mechanismsof ischemic brain domagewith intracerebral hemorrhage.Stroke,1993,24(12):115-117.

[3] 周國(guó)平,張東坡,王飛,等.超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(14):1316.

[4] 陳治軍,陳呂安.CT引導(dǎo)下高血壓腦出血鉆孔抽吸術(shù)62例臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,19(12):85-86.

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