徐娜 徐焱成

老年低血糖昏迷患者誤診為腦梗死 21例臨床分析

徐娜 徐焱成

目的 總結(jié)老年低血糖昏迷誤診為腦梗死的原因,探討防范誤診的方法。方法 對(duì)我院21例老年低血糖昏迷誤診為腦梗死患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21例患者以急性腦梗死收住,確診為低血糖昏迷后經(jīng)治療后意識(shí)均轉(zhuǎn)清醒,肢體癱瘓恢復(fù),病理征轉(zhuǎn)陰。結(jié)論 對(duì)老年糖尿病患者有神經(jīng)癥狀者,臨床醫(yī)生的診斷不要僅局限于腦血管意外,鑒別診斷應(yīng)考慮低血糖昏迷,常規(guī)查血糖,并詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)查體,以減少誤診。

低血糖;昏迷;老年;誤診;腦梗死

低血糖癥(hypoglycemia)是血漿葡萄糖濃度低于 2.8 mmol/L,而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征[1],嚴(yán)重時(shí)可引起明顯的腦部癥狀。尤其是老年人可突發(fā)意識(shí)障礙、肢體癱瘓,甚至抽搐發(fā)作等,臨床首先考慮到腦血管病。我院 2003年12月至 2010年 12月共收治低血糖昏迷 176例,其中 21例誤診為腦梗死,現(xiàn)就誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 11例,女 10例,年齡 57～72歲,平均 64.3歲。糖尿病病史 13例,長(zhǎng)期吃消渴丸 5例,優(yōu)降糖 5例,胰島素 2例,沒(méi)經(jīng)確診僅憑尿糖(+)～(+++)自服糖樂(lè)膠囊、胰糖平、苗族糖方、金蕎麥膠囊等廣告降糖藥 9例。酗酒者 2例。21例患者均誤診急性腦梗死,誤診時(shí)間 12 h內(nèi)。臨床表現(xiàn):昏迷 21例,伴一側(cè)肢體活動(dòng)受限 15例,抽搐 9例,大汗淋漓 5例,精神癥狀 6例。椎體束征陽(yáng)性 20例,肌力3～4級(jí) 9例,4～5級(jí) 12例。意識(shí)恢復(fù)后仍有局灶體征 3例,反復(fù)抽搐 6例。本組均行顱腦CT檢查,6例均陰性,9例示基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死,6例示陳舊性腦梗死灶。檢測(cè)血糖水平均低,其中 ＜1.2mmol/L 8例,1.2～2.0mmol/L 7例,2.1～2.8mmol/L 6例。

1.2 治療方法 本組均以急性腦梗死收住急診搶救室。入院后檢查血糖低確診為低血糖昏迷致神經(jīng)癥狀后,立即給予50%葡萄糖注射液 40～60ml靜脈推注,靜脈點(diǎn)滴 10%葡萄糖注射液,每 1～2 h查血糖 1次,至血糖穩(wěn)定。配合常規(guī)吸氧及保護(hù)腦細(xì)胞及對(duì)癥處理,對(duì)反復(fù)抽搐者可給予適當(dāng)脫水藥治療。

2 結(jié)果

治療后 21例意識(shí)均轉(zhuǎn)清醒,肢體癱瘓均恢復(fù),病理征轉(zhuǎn)陰 19例,其中 1h內(nèi)恢復(fù) 5例,3 h恢復(fù) 7例,6 h恢復(fù) 5例,72 h恢復(fù) 4例。此后予以糖尿病教育,控制飲食,合理運(yùn)動(dòng),調(diào)整降糖治療方案,血糖控制理想后出院。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 腦組織的能量供應(yīng)主要來(lái)源于葡萄糖的有氧氧化,但腦細(xì)胞貯糖有限,每克腦細(xì)胞貯糖約 2.5～3.0 μmol,僅能維持?jǐn)?shù)分鐘腦細(xì)胞活動(dòng)[2]。一旦發(fā)生低血糖,即可有腦功能障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。如及時(shí)治療癥狀可逆轉(zhuǎn),如持續(xù)損害則損害為不可逆轉(zhuǎn),甚至死亡。腦組織缺糖的早期可出現(xiàn)充血、多發(fā)出血性瘀斑;而后則由于腦細(xì)胞膜 Na+-K+泵受損,Na+大量進(jìn)入腦細(xì)胞,出現(xiàn)腦水腫和腦組織點(diǎn)狀壞死。神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部位對(duì)低血糖的敏感性不同,大腦皮質(zhì)、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最為敏感,其次為腦神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干。重度低血糖常伴有腦組織對(duì)氧的攝取率下降,而腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性更差,這就更加重了腦損害。因老年人調(diào)節(jié)激素功能差,在低血糖時(shí)不能及時(shí)分泌升血糖的激素[3],并常伴有腎功能損害、心功能不全,導(dǎo)致腎血流量減少,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,從而延緩和減少藥物的代謝與排泄,延長(zhǎng)降糖藥物在體內(nèi)蓄積作用時(shí)間,進(jìn)一步加重了低血糖。同時(shí)伴有自主神經(jīng)病變降低了對(duì)腎上腺素等物質(zhì)的反應(yīng)敏感性[4],很多老年低血糖患者沒(méi)有自主神經(jīng)癥狀,直接出現(xiàn)昏迷。由于糖尿病患者存在大血管及微血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化,血小板聚集度高,血液呈高黏滯狀態(tài),血流速度緩慢,極易形成血栓。

3.2 誤診原因 ①低血糖時(shí)以交感神經(jīng)興奮及高級(jí)神經(jīng)功能失常為主要癥狀,與腦梗死的臨床表現(xiàn)類似,后者在發(fā)病24 h內(nèi)(特別是 12 h內(nèi))CT平掃一般不能發(fā)現(xiàn)梗死灶,易造成誤診;②醫(yī)生接診昏迷且年齡偏大的患者,特別是有大腦半球定位體征者,易想到腦梗死,也是造成誤診的原因之一;③知識(shí)面較窄,思維局限,加之缺乏詳細(xì)地問(wèn)診及全面的查體,亦是造成臨床漏誤診的原因。

3.3 防范誤診的對(duì)策 臨床醫(yī)生不但要掌握低血糖癥的神經(jīng)系統(tǒng)的典型表現(xiàn),更要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)于服降糖藥或酗酒的老年患者,要定期檢查血糖;糖尿病患者尤其是有肝腎功能不全等并發(fā)癥時(shí),降糖藥物半衰期延長(zhǎng),應(yīng)據(jù)血糖高低調(diào)整藥物劑量。本組有 8例昏迷前 3～4 d有陣發(fā)性頭暈、行為異常,未予注意,最后發(fā)生昏迷。有糖尿病史的昏迷患者,醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解應(yīng)用降糖藥的情況。處理原則為先用快速血糖儀測(cè)定血糖,再?zèng)Q定是否做頭顱 CT,可提高疾病的快速確診率。本組有 4例治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清,但 3 d內(nèi)仍有多次低血糖發(fā)作,考慮為服用過(guò)量降糖藥,腎功能不全致藥物半衰期延長(zhǎng)的結(jié)果;另一因素為肝糖原耗竭誘發(fā)低血糖。治療以加用糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、適當(dāng)增加葡萄糖輸液量為宜,給予靜脈營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)及早進(jìn)食。另外,我們體會(huì)到,老年糖尿病患者血糖不應(yīng)控制過(guò)嚴(yán),要注意血糖監(jiān)測(cè),飲食控制及運(yùn)動(dòng),慎重選擇磺酰脲類降糖藥物,加強(qiáng)低血糖發(fā)覺(jué)及自我救治等方面教育,預(yù)防嚴(yán)重低血糖發(fā)生。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:815-820.

[2] 鄧國(guó)寶,朱海清,李潤(rùn)生,等.表現(xiàn)為偏癱的糖尿病低血糖 12例分析.實(shí)用糖尿病雜志,2003,11(1):23.

[3] 李忠秀,安新莉,張煒,等.38例老年糖尿病低血糖反應(yīng)的臨床特點(diǎn)分析.實(shí)用糖尿病雜志,2004,12(6):36-37.

[4] 鄢潔,林揚(yáng),劉國(guó)信.糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意外 20例臨床分析.臨床誤診誤治,2003,16(6):431.

C linical analysis in 21 elderly cases with hypoglycem iam isdiagnosed as cerebral infarction

XU Nan,XU Yan-cheng.Depatmentof Endocrinology,Wuhan University Zhongnan Hospital,Wuhan430071,China

Objective To study the reason of elderly hypoglycemiamisdiagnosed as cerebral infarction and to exp lore theway of preventingmisdiagnosis.Methods The clinical date of21 patientswith diagnosis of hypoglycemia bemisdiagnosed as cerebral infarction were reviewed retrospectively.Results 21 patientsmisdiagnosed as acute cerebral infarction were diagnosed with hypoglycemia finally and sober awareness of all,the restoration of paralyzed limbs,pathological levy negative after treatment.Conclusion Elderly diabetic patients have neurological symptoms,the diagnosis are not only confined to the cerebral vascular accident,should be consider the differential diagnosis of hypoglycemia,the convention to examation of the blood sugar,and the detailed inquirymedical history,the careful physical exam ination could reducesmisdiagnosis.

Hypoglycemia;Coma;Elderly;Misdiagnosis;Cerebral infarction

430071武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科