戴先鵬 熊國祚 申昕 鄧禮明 畢國善 陳亞軍

局部浸潤麻醉在無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

戴先鵬 熊國祚 申昕 鄧禮明 畢國善 陳亞軍

目的探討局部浸潤麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用體會。方法觀察84例局部麻醉下行無張力疝修補(bǔ)的術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)情況，住院費(fèi)用。結(jié)果本組84例病例均手術(shù)順利，麻醉滿意，無一例中轉(zhuǎn)麻醉，術(shù)后恢復(fù)滿意，費(fèi)用較同期其他方式麻醉患者減少600～1000元左右。結(jié)論局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全可靠經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險老齡病例。

腹股溝疝;局部麻醉;無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在國內(nèi)外已是一個普及手術(shù)［1］。常在連續(xù)硬膜外麻醉下實施。近來來很多文獻(xiàn)報道［2］可用局部麻醉，我們從2007年開始至2009年底對84例病例使用局部麻醉下行這種手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組84例，其中男72例，女12例，年齡在60歲以內(nèi)的32例，大于60歲的52例。腹股溝斜疝70例，直疝14例，單側(cè)76例，雙側(cè)8例，復(fù)發(fā)疝8例，合并有肺部或心血管疾患的有30例。

1.2 麻醉方式 麻醉采用利多卡因作腹股溝區(qū)逐層局部浸潤麻醉，麻醉前常規(guī)肌注度冷丁50 mg，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓和血氧飽和度，用1%利多卡因(控制在300 mg以內(nèi))加入數(shù)滴腎上腺素以延緩吸收，延長藥效，減輕局麻藥物的毒副作用。皮下浸潤麻醉滿意后，切開皮膚，皮下脂肪層，注意結(jié)扎腹壁淺靜脈，至腹外斜肌腱膜層，膜下注入局麻藥物2～3 ml，剪開腹外斜肌腱膜并解剖出髂腹下與髂腹溝神經(jīng)，分別于浸潤麻醉，同時于恥骨結(jié)節(jié)上方注入1 ml麻醉藥物麻醉生殖股神經(jīng)，手術(shù)過程中于提睪肌內(nèi)、內(nèi)環(huán)區(qū)、疝囊內(nèi)均注入少量麻醉藥以達(dá)到滿意的麻醉效果。

1.3 手術(shù)方法 主要采用平片或疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程與普通手術(shù)相似，術(shù)中均采用高頻電刀便于止血，游離腱膜下間隙足夠大，內(nèi)側(cè)達(dá)聯(lián)合腱，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，上方過弓狀緣，下方至恥骨結(jié)節(jié)，注意勿結(jié)扎或離斷髂腹股溝區(qū)神經(jīng)，游離精索疝囊至疝環(huán)頸腹膜外脂肪處。

1.3.1 平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù) 高位結(jié)扎疝囊頸后，將平片放置在精索下方，并分別固定于腹股溝韌帶和聯(lián)合鍵上，下端應(yīng)超過恥骨結(jié)節(jié)。并固定于上方筋膜，注意勿縫于骨膜，以免術(shù)后發(fā)生出血及疼痛，上方補(bǔ)片于精索穿出處重疊成魚尾狀，并與下方組織固定。

1.3.2 疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù) 完全剝離疝囊至高位后，將疝囊回納腹腔(如疝囊過大則距疝環(huán)頸3～4 cm處橫斷疝囊成小疝囊，以錐型補(bǔ)片或?qū)⑵狡灾瞥蓚阈危钊雰?nèi)環(huán)處，周邊固定4～6針，對于較大內(nèi)環(huán)口，則還需收緊重建內(nèi)環(huán)口，再將平片放置在精索下方，并與周邊分別固定。

1.3.3 普理靈三合一(PHS)無張力疝修補(bǔ)術(shù) 游離出疝囊后，輕輕提起疝囊，分離出腹膜和腹橫筋膜之間的恥骨肌孔間隙。建立一個以疝環(huán)為中心直徑約10 cm的間隙。小疝囊直接送回腹腔，大疝囊切除疝囊，近端關(guān)閉后送回腹腔。把上層補(bǔ)片對折用中彎鉗夾住，經(jīng)疝環(huán)放置至恥骨肌孔間隙，牽引上層補(bǔ)片用手指插入補(bǔ)片連接部凹陷處下推，把下層補(bǔ)片展平在間隙，連接體置于疝環(huán)內(nèi)，上層補(bǔ)片置于腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)展平，并與周邊分別固定。

2 結(jié)果

本組病例患者術(shù)中均麻醉滿意，無一例中轉(zhuǎn)麻醉。手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間為(50±10)min，全部患者術(shù)后4～24 h內(nèi)下床活動，術(shù)后可以立即進(jìn)食，有12例患者術(shù)后切口疼痛難以忍受，經(jīng)肌肉注射鹽酸曲馬多后緩解，未出現(xiàn)切口感染，皮下積血，陰囊血腫現(xiàn)象，28例患者出現(xiàn)不同程度陰囊水腫，但均未行特殊處理自然緩解。經(jīng)輔助熱敷后，無一例發(fā)生尿潴留，平均住院費(fèi)用為2000元左右(不含修補(bǔ)材料費(fèi)用)，與同期其他方式麻醉患者減少600～1000元左右，平均住院天數(shù)3～7 d，隨訪至今，有2例訴腹股溝區(qū)疼痛病例，均于半年左右后自行緩解，未回訪有復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 麻醉效果和安全性 本組手術(shù)病例術(shù)前常規(guī)肌注度冷丁50～100 mg，術(shù)中采用“逐層局部浸潤麻醉”可以獲得較好的麻醉效果，無一例因疼痛或其他而中轉(zhuǎn)麻醉，手術(shù)時間與其他麻醉方式的手術(shù)時間相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)滿意。另外，老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹壁強(qiáng)度降低等而成為腹股溝疝的好發(fā)人群，同時，老年人常伴有心腦血管疾患、高血壓病、糖尿病等增加手術(shù)麻醉風(fēng)險，采用局部浸潤麻醉能最大限度地降低麻醉風(fēng)險，尤其是對于合并有心肺疾患難以耐受麻醉的老年人提供了一種相對安全的麻醉方式。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 采用局部麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可以較早下床活動，較大程度地縮短了臥床時間，從而避免了因長期臥床而導(dǎo)致相應(yīng)的肺部感染腹脹等并發(fā)癥，同時術(shù)中恰當(dāng)?shù)厥褂秒姷?，徹底止血，術(shù)后以食用鹽袋加壓壓迫傷口，術(shù)后亦難以出現(xiàn)傷口積血，陰囊血腫，尤其是尿潴留，硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率可以達(dá)到20%［3］，高尿潴留發(fā)生率的原因主要是硬膜外麻醉本身引起的并發(fā)癥［4］。局部麻醉組病例因無麻醉因素干擾而無一例發(fā)生尿潴留，降低了因?qū)蚨鴮?dǎo)致的并發(fā)癥和額外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 費(fèi)用問題 局部浸潤麻醉收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元/次，椎管內(nèi)麻醉為300元/次，明顯超出局部麻醉，同時局部麻醉可以減少住院天數(shù)，恢復(fù)順利，較大程度地降低費(fèi)用，與同期其他方式麻醉患者住院費(fèi)用減少600～1000元左右。局部浸潤麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)對于降低醫(yī)療費(fèi)用，提升老百姓的看病能力開辟了新途徑。

國內(nèi)大部分腹股溝疝手術(shù)采用聯(lián)合麻醉或全麻，住院時間長，花費(fèi)高，致使無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢顯示不明顯［5］，我們應(yīng)用局部麻醉完成無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，患者痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低、花費(fèi)少，獲得很好的臨床效果。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全可靠簡便經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險老齡病例。

［1］ 吳肇漢.無張力疝修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢.中國實用外科雜志，2001，21(2):65.

［2］ 黃建，劉永強(qiáng)，謝偉，等.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3):312-315.

［3］ Song D，Greilich NB，White PF，et al.Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy.Anesth Analg，2000，91(4):876.

［4］ Gonullu NN，Cubukcu A，Alponat A.Comparison of local and general anesthesia in tension-free(Lichtenstein)hernioplasty:a prospective randomized trial.Hernia，2002，6(1):29.

［5］ 陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

421001南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外三區(qū)疝科