谷韶平

腰椎間盤突出合并椎管狹窄的臨床分析

谷韶平

目的探討腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術治療措施。方法回顧分析85例患者的臨床資料。結果本組85例全部獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間1～4年，其中優(yōu)53例，良22例，可6例，差4例。優(yōu)良率為91%。術后并發(fā)癥發(fā)生情況:腰椎間盤再突出2例，椎管內(nèi)血腫2例，無定位錯誤，椎間隙感染及神經(jīng)根損傷發(fā)生。結論臨床醫(yī)師應熟悉老年患者的病理及臨床特點，充分做好術前準備。術后應用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習，7～14 d后可帶腰圍下床活動。促進患者康復。

腰椎間盤突出;椎管狹窄;隨防

腰椎間盤突出臨床表現(xiàn)多樣。包括各種腰痛癥狀，患者常有腰骶部疼痛，其疼痛較深，亦可輕可重。重者痛不能忍，臥床不起，稍動一下就痛，患者翻身極為困難。其腰腿痛癥狀明顯，多呈持續(xù)性，既有腰椎側凸又有間歇性跛行，腰部后伸，彎腰均受限?，F(xiàn)回顧分析2006年5月至2010年10月我院85例患者的臨床資料，分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月至2010年10月收治85例腰椎間盤突出并椎管狹窄患者，其中男49例，女36例，年齡50～77歲，病程5～20年，均有腰背疼痛伴單側或雙側下肢放射痛，本組所有患者均行腰椎x線片及CT檢查。x線檢查示脊椎側彎和腰椎前凸改變者25例，相應椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成36例，小關節(jié)橫突增生31例，腰椎輕度滑脫6例。CT檢查示，均顯示病變間盤髓核向后突出，壓迫硬膜和一側或雙側神經(jīng)根，黃韌帶不同程度增厚者44例，小關節(jié)突增生內(nèi)聚者41例。85例椎管矢狀徑測量均＜12 mm，平均9.0 mm;同時合并神經(jīng)根管前后徑＜3 mm者24例。合并糖尿病者31例，高血壓病者37例，心電圖顯示異常者46例。椎體后緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，關節(jié)突增生肥大、內(nèi)聚，椎板增厚等。

1.2 手術方法 術前準確定位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，胸部及髂部墊高或俯臥于椎柱手術支架上，使腹部稍懸空，以減少術中椎管內(nèi)出血。于雙側椎板下神經(jīng)根走行位置處，以薄而鋒利的小骨刀開窗，先自有下肢癥狀或下肢癥狀重的一側開窗，切除椎間隙黃韌帶。以小骨刀開1.2 cm×1.5 cm大小之骨窗，切除關節(jié)突內(nèi)側1/3部分，將骨塊及增厚的黃韌帶一起切除，并以不同的椎板咬骨鉗在窗口內(nèi)潛行擴大，咬除椎板的內(nèi)板以及內(nèi)側壁，切除增生的骨贅，保留椎板的外板。保護神經(jīng)根，從神經(jīng)根管再至側隱窩減壓，再作對側開窗減壓，最后牽開神經(jīng)根及硬膜囊，暴露出突出的椎間盤，以小尖刀環(huán)形切開后縱韌帶，以大小不同的刮匙配合髓核鉗徹底清除髓核組織。而后大量冰鹽水沖洗，如果發(fā)現(xiàn)有活動性出血點，應仔細雙極電凝止血，并且取游離脂肪片覆蓋創(chuàng)面，以減少術后的瘢痕粘連，關閉切口并放置負壓引流管24～48 h。術后應用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習，7～14 d后可帶腰圍下床活動。

2 結果

2.1 療效評價標準 優(yōu):隨訪時完全恢復正常，無殘余癥狀，恢復正常生活和工作;良:術后近期完全恢復，1～5年后在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響;可:術后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛，或勞累及天氣變化時有腰腿痛，對生活、工作有一定影響;差:術后癥狀無改善，或術后主要癥狀改善，但近期內(nèi)腰腿痛復發(fā)、間歇性跛行等。

2.2 治療結果 本組85例全部獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間1～4年，其中優(yōu)53例，良22例，可6例，差4例。優(yōu)良率為91%。術后并發(fā)癥發(fā)生情況:腰椎間盤再突出2例，椎管內(nèi)血腫2例，無定位錯誤，椎間隙感染及神經(jīng)根損傷發(fā)生。

3 討論

3.1 臨床特點 老年腰椎間盤突出癥患者多合并程度不同的脊柱退行性變，具有椎間盤突出和椎管狹窄的雙重臨床表現(xiàn);癥狀多且不典型，隨著病程延長，癥狀有發(fā)作漸頻及漸重的表現(xiàn);其病程長，臨床癥狀反復，具有陣發(fā)性及間歇性的特點;有典型的坐骨神經(jīng)痛，多合并間歇性跛行病史，下肢麻木及疼痛與體位有較明顯的關系;X線片顯示腰椎不同程度的退行性變，多有骨質(zhì)增生及關節(jié)突肥大等表現(xiàn);多無明顯外傷史;CT檢查顯示多伴有椎管狹窄，黃韌帶增生肥厚;因老年人機體修復機能減退，神經(jīng)根及周圍組織的炎癥消退較緩慢，神經(jīng)功能恢復相對較慢;常合并多種內(nèi)科慢性病癥。并不是每個腰椎間盤患者均有腰痛的癥狀，有些患者只出現(xiàn)下肢癥狀，有的一開始一側下肢疼痛同時伴有麻困癥狀，不久另一側出現(xiàn)癥狀，一側重一側輕或是原來的一側癥狀消失等。上部腰椎間盤突出癥多表現(xiàn)為股前側的股神經(jīng)痛癥狀，下部腰椎間盤突出癥多表現(xiàn)為股后側的坐骨神經(jīng)痛癥狀。還有的患者腰腿痛癥狀同時存在;也有出現(xiàn)下肢癥狀后腰痛癥狀減輕或消失。腰椎間盤突出癥導致的下肢癥狀常與走、站有關，表現(xiàn)為持續(xù)性痛麻，癥狀重者影響行走活動，嚴重者下肢癱瘓。

3.2 治療 臨床醫(yī)師應熟悉老年患者的病理及臨床特點，充分做好術前準備。術前要明確診斷，對伴有的高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病的治療以對癥治療為主，手術盡可能選用硬膜外麻醉，盡量減少用藥量，使其在短期內(nèi)達到能承受麻醉和手術要求為宜。在充分減壓的前提下需根據(jù)神經(jīng)根受累及腰椎間盤突出的情況，再決定采取何種術式?；颊咧挥幸粋壬窠?jīng)根受壓的癥狀體征者，行患側椎板間開窗或半椎板切除即能取得較好療效，脊柱保持穩(wěn)定，可早日下床活動。少數(shù)多節(jié)段椎間盤突出者，硬膜囊和兩側神經(jīng)根廣泛受壓時采用全椎板切除術，需盡量保留棘突和棘上及棘間韌帶，以維持脊柱的穩(wěn)定性，從而減少術后腰腿痛的復發(fā)。術后應用抗生素，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能練習，7～14 d后可帶腰圍下床活動，促進患者康復。

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453000 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科