邱凱

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，且現(xiàn)將1999年1月至2009年8月我院收治的7例原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的診治體會(huì)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床案例

病例1，女性，64歲，體檢發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)甲狀腺病變”1周。查體：雙側(cè)甲狀腺I度腫大，右側(cè)甲狀腺可觸及一結(jié)節(jié)，大小約3 cm×2 cm，質(zhì)中，活動(dòng)度可。雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。B超：右甲狀腺內(nèi)見一低回聲團(tuán)塊，血流信號(hào)豐富，左甲狀腺內(nèi)見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，血流信號(hào)不豐富。雙側(cè)頸部見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)?；?yàn)檢查：甲狀腺功能正常。行“右側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+左側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中冰凍：(右甲狀腺+峽部)見較多有異型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤;(左)良性病變。術(shù)后病理：(右甲狀腺+峽部)黏膜相關(guān)淋巴結(jié)組織外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤合并大B細(xì)胞淋巴瘤，周圍呈橋本氏甲狀腺炎。(左甲狀腺結(jié)節(jié))橋本氏甲狀腺炎。淋巴結(jié)未見受累：氣管前0/1，氣管旁0/2.免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞 CD20(+)，CD3、CD5、CD10均陰性。術(shù)后患者拒絕化療。

病例2，男性，48歲，發(fā)現(xiàn)左頸前腫物1年，逐漸增大1月。查體：氣管稍右移，左側(cè)甲狀腺III度腫大，左側(cè)甲狀腺下極可觸及一腫物，大小約6 cm×5 cm，質(zhì)中等偏軟，界尚清，表面光滑。右側(cè)未觸及明顯腫物，B超：左甲狀腺內(nèi)見一低回聲不均團(tuán)塊，界欠清，血流信號(hào)豐富，左側(cè)頸內(nèi)靜脈后方及鎖骨下動(dòng)脈、氣管旁見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見少量血流信號(hào)。化驗(yàn)檢查：甲狀腺功能正常，行“左側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理：(左甲狀腺+峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CD20(+)，CD3、Bcl-2、CD23、CK、Tg均陰性。術(shù)后 27 d 患者予以CHOP方案(環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松、表阿霉素)化療。

病例3，女性，46歲，發(fā)現(xiàn)頸前腫物3年。查體：雙側(cè)甲狀腺III度腫大，大小約15 cm×12 cm，質(zhì)中等，界尚清，表面光滑，活動(dòng)度可。雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。B超：雙側(cè)甲狀腺腫大，回聲增粗不均，血流信號(hào)豐富。雙頸部各見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)。CT：雙側(cè)甲狀腺腫大，邊界清楚，右側(cè)病灶密度均勻，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，左側(cè)腫塊密度欠均勻，其內(nèi)可見壞死密度區(qū)，氣管受壓變窄，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，右側(cè)見小淋巴結(jié)。甲狀腺功能：TSH、T3、T4正常，TMAb 7iu/ml TG120.45 ng/ml。行“雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)”。術(shù)后病理：(左、右甲狀腺)黏膜相關(guān)非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞性淋巴瘤。CD20、CD79a陽性;CD3、CD5、CD10、CD30、EMA 均陰性。術(shù)后患者予以 CHOP方案化療。

病例4，男性，71歲，“非霍奇金淋巴瘤”治療后3年，右頸前腫物2周。既往3年前因“發(fā)現(xiàn)左頸前腫物2月”就診外院，行“左甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后病理：(左甲狀腺)非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大B細(xì)胞型)，喉前淋巴結(jié)未受累。免疫組化結(jié)果：LCA、CD20、CD79a 均陽性，ALKP80、CD5、CD10、CD23、bcl-2均陰性。術(shù)后未予以化療。本次入院查體：右甲狀腺中部觸及一腫物，大小約2 cm×3 cm，質(zhì)中等，界尚清，表面光滑，活動(dòng)性可。甲狀腺功能：FT3 9.91 pmol/L、FT4 4.63pmol/L sTSH 13.87 uiu/ml。CT：右甲狀腺內(nèi)可見不規(guī)則形低密度灶，界欠清。右頸部血管受壓推移，增強(qiáng)后甲狀腺內(nèi)病灶強(qiáng)化不明顯。B超：右側(cè)甲狀腺腺體回聲增粗，血流信號(hào)豐富，右側(cè)頸部見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，界清。行“細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查”，病理示：非霍奇金淋巴瘤。予以CHOP方案化療，化療后右甲狀腺腫物明顯縮小。

病例5，男性，37歲，發(fā)現(xiàn)左頸前腫物半個(gè)月。查體：左側(cè)甲狀腺III度腫大，左甲狀腺下極可觸及一結(jié)節(jié)，大小約5 cm×6 cm，質(zhì)韌，界尚清，表面光滑。雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。B超：雙側(cè)腺體回聲增粗不均，內(nèi)見索條狀強(qiáng)回聲，左側(cè)頸部見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)?；?yàn)檢查：FT3 2.84 pmol/L FT4 2.94 pmol/L STSH＞48 miu/l TPOAb 43%、TGAb 61%。行“左側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理：(左甲狀腺)黏膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤，濾泡腔內(nèi)可見侵入淋巴樣細(xì)胞。CD20陽性、CD5小灶陽性、CD3-、CD10-均陽性，中央?yún)^(qū)LN0/8未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者未予以化療。

病例6，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸前腫物3周。查體：氣管居中，雙側(cè)甲狀腺分別可觸及一腫物，約(左)1.5 cm×1.5 cm，(右)3 cm×3 cm，質(zhì)硬，界清，表面光滑，活動(dòng)性可，無壓痛。雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。B超：右側(cè)腺體內(nèi)見一低回聲團(tuán)塊，界清，雙側(cè)腺體回聲增粗不均，內(nèi)見索條狀強(qiáng)回聲，左側(cè)頸部見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)。甲狀腺功能：TGAb 67 u/ml，TPOAb 43 u/ml，sTSH 8.48 uiu/l，F(xiàn)T3 4.99 pmol/L，F(xiàn)T4 17.60 pmol/L。先行“右側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)”，術(shù)中冰凍示：見異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮惡性可能。遂再行“甲狀腺全切除術(shù)”。術(shù)后病理：(左甲狀腺)乳頭狀癌，周圍甲狀腺呈橋本甲狀腺炎改變，氣管前淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。(右甲狀腺)橋本氏病惡變(非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞性淋巴瘤)。免疫組化：CD20(+)，CK、CD3均陰性。術(shù)后患者予以CHOP化療。

病例7，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物1周。查體：右側(cè)甲狀腺II度大，觸及一腫物，約6 cm×4 cm，質(zhì)韌，無壓痛，未觸及震顫，界不清，活動(dòng)度可。甲狀腺功能及甲狀腺抗體均正常。行“右甲狀腺腺葉切除+右頸改良根治術(shù)”。術(shù)后病理示：(右)甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(B細(xì)胞為主)累及：頸深上中組LN(7/7)頸深下組LN(1/1)。術(shù)后未予以化療。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)是指原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤，為少見的甲狀腺惡性腫瘤。絕大部分為非霍奇金淋巴瘤，占甲狀腺惡性腫瘤0.6% ～5%，文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］男女比例多在1：2.5～6，多見于中老年女性患者，本組女性年齡介于42-64之間，與文獻(xiàn)相符，但本組男女之比為1：1.3，其原因可能為本組病例相對(duì)較少。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的病因目前尚未明了，有觀點(diǎn)認(rèn)為［3-4］本病與橋本甲狀腺炎和免疫缺陷有關(guān)，尤其在黏膜相關(guān)淋巴組織B細(xì)胞淋巴瘤中，可能由于抗原的長(zhǎng)期、慢性刺激導(dǎo)致B細(xì)胞克隆增生而發(fā)生淋巴瘤，屬結(jié)外型淋巴瘤的一個(gè)亞型。本組有2例合并有橋本氏甲狀腺炎，3例術(shù)前血清甲狀腺自身抗體增高，說明甲狀腺惡性淋巴瘤與甲狀腺自身免疫性疾病密切相關(guān)。亦有人報(bào)道Fas基因突變和免疫球蛋白重鏈基因突變可導(dǎo)致甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)生。

由于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤往往以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，故易被患者早期察覺而就診，但其缺乏特異的臨床表現(xiàn)，確定診斷并不容易。B超、CT等僅可提供病變范圍、侵犯情況，以便于臨床分期，而與甲狀腺癌診斷相比無特異性。我們認(rèn)為，在臨床工作中，如果患者出現(xiàn)突然增大的甲狀腺無痛實(shí)性腫塊，同時(shí)伴淋巴結(jié)腫大，B超提示甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)聚集像，特別是已知其曾患橋本病，診斷時(shí)應(yīng)考慮到該病的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］細(xì)針穿刺是甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤初診的主要措施，且不易引起腫瘤播散和出血，穿刺應(yīng)多方位多點(diǎn)穿刺。本組僅1例行細(xì)針穿刺，結(jié)果為陽性，經(jīng)治療后腫瘤得到控制。由于穿刺細(xì)胞學(xué)對(duì)淋巴瘤不能詳細(xì)分類，因此對(duì)穿刺陽性患者應(yīng)行手術(shù)以獲得足夠的組織進(jìn)行詳細(xì)的病理分類，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行快速冰凍切片檢查，術(shù)后常規(guī)行石蠟切片和免疫組織化學(xué)檢查。本組有3例術(shù)中冰凍檢查考慮惡性腫瘤，性質(zhì)不定，有1例考慮淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，均經(jīng)過術(shù)后石蠟切片和免疫組化染色檢查確診。我們認(rèn)為，診斷PTML應(yīng)主要靠手術(shù)切除并行免疫組化。這與有關(guān)文獻(xiàn)［6］一致。

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤絕大多數(shù)為B細(xì)胞來源，只有很少的來源于T細(xì)胞的個(gè)案報(bào)道，通常為中等惡性的彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤［7，8］，淋巴瘤內(nèi)甲狀腺濾泡常常出現(xiàn)顯著的“淋巴上皮病變”現(xiàn)象，且瘤細(xì)胞呈寬帶狀的增生，包膜血管浸潤(rùn)。免疫組化染色B細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)LCA、CD20、CD79a，不表達(dá)CD3、CD5、EMA、CK、Bcl-2等。本組患者術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果與上述一致。

結(jié)合國(guó)內(nèi)目前甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)檢查水平普遍較低，且絕大多數(shù)患者首先在外科就診，我們認(rèn)為手術(shù)仍是PTML診斷和治療的首選。手術(shù)范圍取決于病變范圍，腺內(nèi)型者行患側(cè)腺葉+峽部切除，腺外型者行局部擴(kuò)大切除以解除對(duì)周圍器官的壓迫，但因PMLT本身對(duì)全身化療及局部放療非常敏感，且擴(kuò)大手術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥［9］，所以勿盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍以追求根治術(shù)效果，同時(shí)術(shù)后輔以全身化療，CHOP方案仍是治療PTML的經(jīng)典方案［10］。本組有1例患者未經(jīng)手術(shù)直接化療后腫瘤明顯縮小且存活至今，有3例患者手術(shù)后行化療存活至今，3例手術(shù)后未行化療的患者中，2例存活至今，1例于術(shù)后2年死亡。

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